Нейропсихология

♦ осознанность—неосознанность психических функций и состояний как разные способы (и уровни) переработки информации. Осознанность — как способность субъекта дать отчет о собственных психических процессах и состояниях — тесно связана с речевой системой, с языковыми семантическими категориями, что прежде всего и объясняет различное отношение левого и правого полушарий мозга к этому аспекту психической деятельности. Клинические нейропсихологические наблюдения свидетельствуют о том, что поражение правого полушария значительно чаще, чем левого, сопровождается нарушениями осознания больным своего дефекта (т. е. явлениями анозогнозии). Этот феномен может проявляться в зрительной, тактильной, двигательной сферах в виде полного отрицания левостороннего дефекта или в виде явлений игнорирования левой половины тела (или левой части зрительного или слухового пространства). Эти симптомы могут протекать на фоне общих нарушений сознания. При левосторонних поражениях мозга подобные дефекты осознания встречаются значительно реже;

♦ сукцессивный—симультанный способы организации высших психических функций. Сукцессивность, понимаемая как последовательная, развернутая во времени организация психической деятельности, ее подчинение определенной программе, в соответствии с результатами нейропсихологических исследований в большей степени связана с работой левого полушария. Симультанный принцип организации психических процессов (принцип гештальта) преимущественно представлен в правом полушарии (у правшей). Больным с левосторонними поражениями в большей степени свойственны симптомы адинамии, персевераций как в поведении, так и в различных психических функциях. Для правосторонних больных более характерны трудности объединения разных стимулов (признаков) в единое целое (зрительный образ, мелодию и т. п.). У таких больных наблюдается фрагментарность восприятия, трудности пространственного симультанного синтеза в наглядном и мысленном плане, нарушения рисунка и другие симптомы патологии симультанной организации психических функций.

Перечисленные принципы, по-видимому, не исчерпывают функциональную специализацию  полушарий. В литературе имеются  указания на существование и других дихотомий: «время—пространство», «анализ—синтез», «знакомое—незнакомое» и др. Однако эти принципы не получили пока четкого  нейропсихологического подтверждения.

5. Факторы межполушарного  взаимодействия. Данные факторы обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушарий мозга и связаны со структурами мозолистого тела и других срединных комиссур. Важность и самостоятельность этого принципа работы мозга продемонстрировали результаты исследований больных с «расщепленным мозгом», показавшие, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром в виде «дископии—дизграфии», аномии, трудностей переноса информации слева направо и т. д. Нейропсихологическое исследование больных с поражением разных отделов мозолистого тела показало, что возможны парциальные синдромы «расщепления» — или раздельные нарушения взаимодействия полушарий — в передних, средних или задних отделах мозолистого тела. Установлено, что в детском возрасте, вследствие недоразвития срединных комиссур мозга, синдромы «расщепленного мозга» протекают иначе, чем у взрослых.

Систематическое изучение этого типа факторов в нейропсихологии только начинается, однако совершенно очевидна их важность в целостной интегративной  работе мозга.

6. Факторы, связанные  с работой глубинных подкорковых  полушарных структур головного  мозга. Успехи стереотаксической нейрохирургии открыли широкие возможности для изучения роли подкорковых структур в осуществлении психических функций и особенностей «глубинных факторов». Современные нейропсихологические исследования свидетельствуют о том, что глубинные подкорковые структуры головного мозга — стриопаллидум, миндалина, гиппокамп, таламические и гипоталамические образования и др. (а не только кора больших полушарий) — также являются синдромообразующими областями (т. е. факторами) и их поражение ведет к появлению особых подкорковых нейропсихологических синдромов. Самостоятельное существование этих факторов показано исследованиями А. Р. Лурия, а также работами Л. И. Московичюте, А. Л. Кадина, Н. К. Корсаковой, С. Б. Буклиной и ряда других авторов. Хотя синдромный анализ нарушений высших психических функций при поражении различных подкорковых структур в значительной степени является делом будущего, в литературе уже имеются описания отдельных нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при электрическом раздражении или деструкции того или иного подкоркового образования. Так, показано, что одностороннее раздражение или поражение ряда глубинных структур имеет латеральный характер, преимущественно отражаясь на речевых или наглядно-пространственных функциях.

Как уже говорилось выше, особую группу подкорковых нейропсихологических синдромов (а следовательно, и подкорковых  нейропсихологических факторов) составляют синдромы, связанные с поражением межполушарных комиссур (прежде всего  мозолистого тела), обеспечивающих взаимодействие полушарий. Наконец, к  числу глубинных относятся и  модально-неспецифические факторы, связанные с работой срединных  неспецифических структур разных уровней, поражение которых лежит в  основе целого ряда подкорковых нейропсихологических синдромов (см. выше).

7. Общемозговые факторы,  связанные с действием различных  общемозговых процессов, а именно: с кровообращением, ликворообращением, гуморальными, биохимическими процессами и т. п., т. е. с механизмами, обеспечивающими интегративную, целостную работу всего мозга.

Нарушение общемозговых факторов приводит к появлению особых нейропсихологических синдромов, отличных от региональных. Общемозговые факторы влияют на общее  функциональное состояние мозга, изменяя  протекание всех видов психической  деятельности. Они могут действовать  как изолированно, так и в сочетании  с другими — региональными  — факторами. В связи с этим в нейропсихологии существует проблема дифференциации локальных и общемозговых симптомов и синдромов, которая  весьма актуальна до сих пор как  с теоретической, так и с практической точки зрения (например, при исследовании травматических поражений мозга  и послеоперационных состояний). Общемозговая нейропсихологическая симптоматика характеризуется, как известно, широким  спектром нарушений преимущественно  динамических аспектов психических  функций в виде колебаний в  их осуществлении, нарушений временных  и регуляторных аспектов деятельности и др. В некоторых случаях при  нарушении общемозговых факторов обеспечения  психических процессов (например, при  грубом нарушении ликворообращения) возникает вторичный «лобный» синдром  — комплекс симптомов, в определенной мере сходных с симптомами поражения  префронтальных отделов мозга (однако имеющий иную динамику), причины  появления которого пока недостаточно ясны. Следует отметить, что к  числу общемозговых факторов, которые  стали изучаться в последнее  время, относятся закономерности межполушарной  асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. Типы межполушарной  организации мозга — правши, левши, амбидекстры (как и другие характеристики преморбида — пол, возраст и др.) — предопределяют протекание нейропсихологических синдромов, что хорошо известно из клинических  наблюдений («нетипичность» симптоматики у левшей). Изучение природы этих общемозговых факторов, их влияния  на характер нейропсихологических синдромов  только начинается, однако важность их учета, знание их роли в структуре  синдрома — очевидны.

СИНДРОМНЫЙ АНАЛИЗ

Положения, которые выступают основами синдромного анализа:

1. Синдромный анализ предполаает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций.
2. Синдромный анализ заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, а так же вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций.
3. Синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций.

ТЕМА: Основные нейропсихологические синдромы, возникающие при локальных поражениях ГМ.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

ЗАТЫЛОЧНЫХ ОТДЕЛОВ  МОЗГА

Затылочная область больших  полушарий ГМ обеспечивает процессы зрительной перцепции. При ее поражении (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности. Как правило, это нарушения возникают в виде, так называемых, зрительных агнозий.

При нарушении сенсорных составляющих зрительной функции, обычно, не приводят к полной потере зрения. Даже при  значительных нарушениях остроты зрения, зрительное восприятие может ухудшаться, но полной слепоты не наблюдается.

При поражении глубинных или  конвекситальных (= относящихся к  своду черепа) отделов правого  полушарий ГМ, возникает синдром левостороннего зрительного игнорирования. Он заключается в том, что больной как бы «не воспринимает» тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое поле зрения. Это можно наблюдать при срисовывании пациентом различных фигур, а также при выполнении самостоятельного рисунка. У этого больного, зрительный мир распадается на две части – отражаемую (правое поле зрения) и неотражаемое (левое поле зрения). Это существенно нарушает процесс зрительного восприятия.  Также, этим больным сложно узнать время на «слепом циферблате». При чтении текста, больной воспринимает все то, что видит правым полем зрения. Можно сделать следующие выводы: у больного не возникает попыток коррекции.

Одностороння  зрительно-пространственная агнозия (ОЗПА) возникает как в развернутом виде, так и в виде тенденции к зрительному игнорированию. Больные с таким нарушением смещают текст, при письме, в правую сторону, относительно края листа бумаги; перечисляют нарисованные предметы не с лева на право – а с права на лево; они пропускают отдельны слова (с левой части). Такая же симптоматика может наблюдаться и при локальных поражениях некоторых лобных областей. ОЗПА может возникать и при поражении левого полушария ГМ. НО сюда включаются и другие симптомы, что говорит о субдоминантных особенностях работы левого полушария.

ОЗПА считается полимодальным синдромом, потому, что происходит перцептивное игнорирование не только левого зрительного поля, но и затрагивает двигательную, тактильную и слуховую сферу.

ОЗПА имеет системный характер и включают различные модальности. Например, этот синдром можно обнаружить и в тактильной сфере (при прикосновении к левой и правой руке одновременно, происходит игнорирование со стороны левой руки); в слуховой сфере (когда одновременно подаются различные стимулы и в левое и в правое ухо, левым ухом игнорируется); в поведенческой сфере (больной не использует в работе левую руку, делает все правой или же может забыть надеть обувь на левую ногу; при ходьбе может натыкаться на предметы, расположенные слева).

В последнее время, развивается  представление об отношении именно правого полушария в механизмах образования индивидуально-смысловых  конструктов в структуре личности. Этот факт может быть причиной искажения  ВКБ, при поражении правого полушария (преобладает анозогнозический тип  реагирования на заболевание).

Выделяют следующие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая.

Предметная агнозия возникает при поражении широкой зоны зрительного анализатора и характеризуется тем, что у больных наблюдается нарушение процесса узнавания; но может быть и нарушение целостности восприятия предмета; также, больной может не узнавать или узнавать только отдельные признаки или части предмета.

Неузнавание объекта или предмета заключается в том,  что больной  вместо называния предмета, перечисляет  его отдельные фрагменты/части  или называть его отельные признаки (из чего состоит, на что похож и  пр.).

Предметная агнозия может иметь  различную степень выраженности. Максимальная – когда больной  не узнает реальные предметы, минимальная  – когда возникают трудности  в опознании контурных изображений  предмета или необходимо узнать предмет  в зашумленных условиях (при наложении  фигур).

При поражении левого полушария, у  больного наблюдается нарушение  восприятия, которое можно узнать по тому, что он перечисляет отдельные  детали предмета.  Если же локальные  поражения в правом полушарии  – больной не может узнать предмет  вовсе; но он может этот предмет как-то охарактеризовать.

Симультанная  агнозия может возникать и при двухстороннем, и при правостороннем поражении теменно-затылочных отделов мозга. Суть симультанной агнозии состоит в том, что больной не может одновременно воспринимать несколько зрительных стимулов или какой ситуации в целом. Воспринимается только один предмет, который является объектом внимания пациента. Симультанную агнозию можно обнаружить и при чтении, срисовывании, выполнении самостоятельного рисунка. 

Лицевая агнозия возникает при поражении правого полушария ГМ. Степень выраженности этой агнозии может быть различной: больные не могут запомнить лиц в специальных экспериментальных заданиях; не узнают знакомые лица на фотографиях; высокая степень нарушения – не могут узнать в зеркале свое отображение. Лицевая агнозия возникает из-за того, что больной не может целостно увидеть все составляющие лица. 

Символьная агнозия происходит при поражении левой затылочно-теменной области и заключается в том, что больной не может воспринимать символы, характерные для знакомых пациенту языковых систем (не может узнавать цифры или буквы). При этом, написание цифр и букв является сохранным. Символьная агнозия встречается очень редко (только при широком поражении теменной области).

Цветовая агнозия бывает при поражении правого полушария и проявляется в том, что больному трудно отдифференцировать смешанные цвета. Если такому больному предъявить, например, карточки Люшера – то он цвета узнает; смешанные цвета (на картинке) – не может узнать; т.е. только отдельно нарисованные цвета может узнать.

 

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ  ПОРАЖЕНИИ

ТЕМЕННЫХ ДОЛЕЙ  МОЗГА

Выделят 3 зоны: нижнетеменная, верхнетеменная и боковая.

Верхняя и нижняя теменные области  находятся на границе с постцентральной  зоной мозга (= с зоной общей  чувствительности). Нижняя теменная область  обеспечивает движения рук, области  лица и речевых органов. Также, она  интегрирует формы сигнализации, которые связаны с предметными  и речевыми действиями, а также, помогают человеку ориентироваться в окружающем пространстве.

Синдром нарушения  сомато-сенсорных афферентных синтезов он возникает при поражении верхней и нижней теменной областей. В центре этого синдрома находятся 2 группы расстройств: тактильные (осязательные агнозии) и афферентные (апраксия и афазия).

Тактильные  агнозии состоят из симптомов нарушения осязательного восприятия предметов и их характеристик. К тактильным агнозиям  относится АСТЕРИОГНОЗ = невозможность узнавания предметов в целом, при сохранности восприятия отдельных признаков. Астериогноз возникает при ощупывании рукой контралатеральной очагу поражения (если левой не узнает – поражение в правом отделе).