Клиническая психология

       Модель  социальных отношений, которая соответствует  реальным условиям, - это модель, основанная на контракте или  соглашении. В нем два индивида  или две группы людей действуют  на основе взаимных обязательств  и ожидающейся взаимной выгоды. Основные принципы свободы, личного  достоинства, честности, исполнения  обещаний и справедливости необходимы  для модели контрактного типа.  Лишь в модели контрактного  типа может существовать подлинное  разделение морального авторитета  и ответственности. Она позволяет  избежать отказа от морали  со стороны врача, что характерно  для модели технического типа, и отказа от морали со стороны  пациента, что характерно модели  сакрального типа. Она позволяет  избежать ложное и неконтролируемое  равенство в модели коллегиального  типа. В отношениях, основанных на  контракте, врач осознает, что в  случаях значимого выбора за  пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.

       Кроме  того, в модели контрактного типа  решения принимаются так, что  сохраняется уверенность – и  пациент, и врач морально чистоплотны.

      Таким образом, при решении медицинских проблем  решающую роль будет играть  дух моральной ответственности, который зависит от выбора  соответствующей модели моральных  отношений между сообществами  профессионалов и непрофессионалов.

           Стиль отношений врача и пациента– сотрудничество.

Доверие к врачу, - как и прежде, остается обязательным компонентом лечебно – диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. “ Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного ”. Взаимоотношения врача и больного - не просто обмен  сведениями; это – часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого “лечения”.

   Обычно думают, что основное действие плацебо – болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением “ двойного слепого ”контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах  сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.

 Поддержка – это одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремиться быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.

Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их  использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки – активизация роли больного в лечебном процессе.

Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие в лечении – все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего “самоизлечению”, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, - от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.

Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “ Я Вас понимаю ” - или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и  отсутствие интереса. Реплики врача типа “ Пожалуйста, продолжайте ”, “ Расскажите подробнее ” или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь. Вместе с тем, нужно уметь распознать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некого барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивление со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что “устал от людей, сующих нос в его личную жизнь”.

Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого – неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения врача и пациента заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: “Кажется, мои советы Вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело”, демонстрируя этим свое доверительное отношение к больному и готовность понять его проблему.

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека – главное показать, что его слова произвели на Вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: “Конечно, Вам приходится много терпеть;  Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно и понятно”.

Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомится с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни.  Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, - активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи, типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его.. Так, если смотреть больному в глаза сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор, он “замкнется в себе” и доверительные отношения с больным не сложатся.

Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если больной представил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезной оказалась эта информация, - в результате возникнет положительная обратная связь.

Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача – склонность к унизительным для своих  пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительный контакт с больным.

Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: “Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться” или  “Похоже, все от Вас отвернулись, представляю себе в каком Вы были отчаянии”. Со-чувствуя, мы испытываем чувства другого человека. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит. Если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать больного, даже когда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально.

К сожалению, технический прогресс разрушает эту непосредственную связь: врач – больной. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия.

Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом – часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному.

Таким образом, сотрудничество врача и больного – необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним.