Интенсивная терапия гестозов

Малые дозы гепарина вводят под кожу живота по 2500 ЕД/сут в  течение 3—5 дней. Малые дозы гепарина позволяют поддерживать его концентрацию в крови в пределах 0,2 ЕД/мл, что  оптимально для активации антитромбина III. Геморрагических осложнений при этом не бывает.

Таким образом, инфузионная  терапия проводится 3 раза в неделю в течение 2—3 нед. Кроме того, антиагреганты  назначают в таблетированной  форме: трентал по 100 мг 2 раза в день или курантил по 25 мг 2 раза в день.

В легкой стадии начавшегося  гестоза целесообразно назначать  гепатопротекторы — эссенциале форте  по 2 капсулы 3 раза в день во время  еды в течение 4 нед.

При необходимости (по показаниям) рекомендуют настойку пустырника, валерианы, «успокоительный» сбор трав.

При гипертензии в пределах 140/90—150/100 мм рт. ст. назначают:

эуфиллин по 0,15 г 2 раза или

папаверин по 0,04 г 2 раза, либо

дибазол по 0,02—0,05 г 2—3 раза,

или один из препаратов антагонистов ионов кальция:

нифедипин по 10 мг 2 раза или  верапамил по 80 мг 2 раза.

Чтобы избежать полипрагмазии  в лечении гестоза легкой степени  тяжести, к инфузионной терапии  добавляют один препарат антиагрегантного действия. Гипотензивные препараты  также предпочитают в виде монотерапии  одного из антагонистов ионов кальция. Одновременно не следует назначать  более 3—4 медикаментозных препаратов.

При лечении гепарином  необходимо в 1-е сутки ввести раствор  СЗП в количестве 200— 250 мл, что  позволяет повысить в крови уровень  антитромбина III.

Терапия в стационаре проводится не менее 2— 3 нед. Далее при улучшении  состояния и нормализации клинико-лабораторных показателей возможна выписка и  дальнейшая перманентная терапия в  женской консультации вплоть до срока  родоразрешения.

В женской консультации продолжают лечение антиагрегантами (курс не менее 4 нед), антикоагулянтами (малые дозы аспирина), гепатопротекторами (курс не менее 4 нед) и витаминами (фолиевая кислота по 5 мг/сут, витамин Е  по 300 мг/сут).

Если у пациентки имеется  гипертоническая болезнь как  фон развития гестоза, продолжают применение одного из гипотензивных препаратов. При наличии пиелонефрита контролируют анализ мочи. При появлении щелочной реакции и патологических включений  назначают клюквенный морс, лимонный сок, противовоспалительную терапию. Наличие экстрагенитального заболевания  требует соответствующего лечения.

Особое внимание при лечении  гестоза уделяют выявлению и  лечению ФПН.

В конце каждой недели лечения  в стационаре необходима оценка эффективности  терапии, результатов клинико-лабораторного  исследования, что отражается в этапном  эпикризе.

При выписке из стационара рекомендуют соблюдение лечебно-охранительного режима, ограничение употребления поваренной соли (3—4 г/сут), измерение диуреза  и артериального давления. В выписном эпикризе для врача женской консультации передают необходимые рекомендации по лечению. Подчеркивают необходимость  обязательной госпитализации при повторном  появлении симптомов гестоза.

 

2. Лечение гестоза  средней степени тяжести.

Обязательна госпитализация, но уже без варианта выписки. Пребывание в стационаре необходимо для интенсивного комплексного лечения и родоразрешения.

Задачами госпитализации являются:

• оценка степени тяжести  гестоза;

• выявление фонового заболевания, определяющего особенности течения  гестоза;

• исследование системы  гемостаза, функции почек, печени;

• оценка состояния фетоплацентарной системы (плода);

• решение вопроса о  возможности пролонгирования беременности и избрание оптимального времени  для родоразрешения;

• подготовка к родоразрешению с учетом изложенных выше факторов, а также акушерской ситуации (предлежание  плода, состояние родовых путей, зрелость легких, дополнительные факторы  риска);

• избрание метода родоразрешения.

В оценке степени тяжести  гестоза следует обратить внимание на срок беременности, при котором  впервые появились признаки этого  осложнения, и длительность его течения. Раннее начало и длительность течения гестоза во многом определяют степень его тяжести.

При решении вопроса о  пролонгировании беременности следует  учесть ультразвуковые признаки зрелости плаценты и их соответствие гестационному  сроку. При преждевременном созревании плаценты возможны преждевременные  роды или даже внутриутробная смерть плода.

Анализируя полученные лабораторные исследования, необходимо принять в  расчет не только наличие ДВС-синдрома, но и стадию его развития: хроническая, коагулопатия потребления, подострая.

Кроме стандартного обследования, рекомендуемого при гестозе, используют дополнительные методы в оценке функции  почек:

• диурез;

• анализ мочи по Зимницкому, отражающий концентрационную функцию  почек;

• особо важное значение имеет диагностика почечной недостаточности. Для этого следует оценить  относительную плотность мочи. При  плотности 1,008—1,010 имеют место глубокие нарушения функции почек, что  подтверждается повышенным содержанием  остаточного азота, мочевины и креатинина в крови (свидетельство почечной недостаточности);

• определение суточной потери белка с мочой. Потеря белка  в пределах 1—3 г/сут свидетельствует  о возможности гломерулонефрита, повреждении клубочковой фильтрации почек;

• наличие лейкоцитов в  моче (5—20 и более в поле зрения) позволяет заподозрить пиелонефрит. Цилиндры (гиалиновые, зернистые) характеризуют  поражение паренхимы почек. Микрогематурия подозрительна на гломерулонефрит.

Тяжелый гестоз чаще всего  сочетанный, развивающийся на фоне гипертонической болезни или  заболевания почек, поэтому необходимо выявить характер фоновой патологии.

Для оценки функции печени необходимо определить биохимические  показатели, оценить не только наличие  гипопротеинемии, но и снижение содержания альбумина. Если его количество менее 40 % — это свидетельствует о  снижении синтеза мелкодисперсной  фракции белков, а также о потере альбумина с мочой, снижении функции  печени, почек.

Лабораторные показатели крови и мочи при гестозе средней  степени тяжести оценивают не реже чем 2—3 раза в неделю.

Чем тяжелее гестоз, тем короче период лечения от поступления  в стационар до родоразрешения.

Лечение гестоза средней  степени тяжести направлено на:

• восстановление ОЦК, ОЦП, нормализацию системы гемостаза  и тем самым улучшение функции  почек, печени, фетоплацентарной системы;

• устранение гипопротеинемии;

• снижение гипертензии;

• улучшение функции печени. Инфузионная терапия включает:

• реополиглюкин 400 мл с тренталом 5 мл;

• раствор глюкозы 10 % — 200,0 мл с эссенциале — 5,0 мл и раствором  аскорбиновой кислоты 5 % — 5,0 мл;

• свежезамороженную плазму — 250,0 мл;

• инфукол 6 % — 200,0 мл (или  другой препарат ГЭК);

• введение гепарина подкожно по 2500—5000 ЕД через 6 ч в течение 3 сут или фраксипарина по 0,3 мл (2850 ME) 1 раз в сутки 5 дней;

• глюкозоновокаиновую смесь  — 200,0—400,0 мл.

В сутки вводят 800—1200 мл растворов. Длительная инфузионная терапия (в  течение 4—6 ч) проводится «под защитой» дроперидола 10 мг, седуксена 10 мг.

В течение дня пациентка  принимает внутрь один из антиагрегантных  препаратов (трентал по 200 мг 2—3 раза или курантил по 100 мг 2 раза), а также  эссенциале (2 капсулы 3 раза во время  еды).

Внутривенно вводят раствор  эуфиллина 2,4 % по 5,0 мл.

На ночь — внутримышечно  седуксен 10 мг, или реланиум 10 мг, или  сиабазон 10 мг.

При упорной гипертензии (диастолическое артериальное давление 100—105 мм рт. ст.) — клофелин 0,01 % —0,5—1,5 мл или метилдофа (терапия должна быть расписана по часам).

Следует подчеркнуть, что  лечение артериальной гипертонии у  беременных с гестозом следует проводить  только на фоне инфузионной терапии, возмещения ОЦК, ОЦП. Несмотря на нормализацию артериального давления, гестоз прогрессирует. Чрезмерное снижение артериального  давления опасно для плода.

Эффективность других методов  терапии, таких как применение гепарина, аспирина, донаторов оксида азота, проведение плазмафереза, кислородотерапия, при  среднетяжелом гестозе остается неподтвержденной.

При гестозе средней степени  тяжести лечение сочетают с подготовкой  к родоразрешению. Для подготовки плода к рождению назначают дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), что ускоряет созревание легких плода. Досрочное  родоразрешение обычно осуществляется путем кесарева сечения.

Очень важно правильно  оценить степень тяжести гестоза  и не принять тяжелую форму  гестоза с атипичным течением за гестоз средней степени тяжести, при котором возможно продолжить беременность в пределах 1—2 нед. Для  этого необходимо фиксировать внимание на сроке гестации, когда появились  признаки гестоза, длительности его  течения, степени ЗВУР плода, признаках  полиорганной патологии и наличии  выраженного ДВС-синдрома (хроническое  течение).

Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение 3—5 дней, после  чего консультативно оценивают состояние  беременной и ее плода для решения  вопроса о возможности продолжения  беременности или досрочного родоразрешения.

Если решается вопрос о  кесаревом сечении, то операцию проводят в плановом порядке под эпидуральной анестезией.

Для проведения родоразрешения через естественные родовые пути необходимы условия:

• головное предлежание;

• относительно удовлетворительное состояние матки и плода, позволяющее  с определенной уверенностью надеяться  на благополучный исход родов;

• достаточная «зрелость» шейки матки (для чего используют введение препидила в виде геля, содержащего ПГЕ₂);

• полная соразмерность  плода и таза матери;

• компенсированная форма  ФПН;

• компенсированная недостаточность  функции почек и печени.

При среднетяжелом гестозе  головной мозг еще не вовлечен в  патологический процесс.

 

3. Лечение гестоза  тяжелой степени, включая преэклампсию.

Госпитализация пациенток  с тяжелым гестозом и его осложнениями (острая почечная недостаточность, поражение  печени и др.) имеет одну цель —  родоразрешение (прекращение настоящей  беременности) на фоне интенсивной  терапии (нередко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:

• интенсивная терапия;

• прерывание беременности;

• родоразрешение преимущественно  путем кесарева сечения;

• анестезиологическая защита с момента поступления в родильный  дом;

• полная готовность к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения;

• продолжение лечения  гестоза в первые 2—3 сут после  родоразрешения;

• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.

Основой лечения являются программы инфузионно-трансфузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль IIВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.

При тяжелом гестозе в  первую очередь проводят седативную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил).

Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (промедол) или  ингаляционной анестезией закисью  азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3.

Идеальными (на сегодняшний  день) плазмозаменителями являются препараты  ГЭК:

• 6 % или 10 % растворы гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата  в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов 10 мл/кг в сутки;

• донорская свежезамороженная  плазма для коррекции белкового  баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП  восполняет недостаток основного антикоагулянта — антитромбина III, нормализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты. Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гестозе) 600—800 мл;

• концентрированные растворы декстранов. Раствор глюкозы 10 % в  дозе 5 мл/кг в сутки без инсулина для лечения гипоксии плода и  обеспечения его энергетическими  ресурсами. Если глюкоза используется с инсулином, она быстро утилизируется  в организме матери, не доходя до плода.

Основные компоненты лечения  беременных с тяжелым гестозом следующие.

▲ Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные растворы (ГЭК, реополиглюкин, 5 % и 10 % раствор альбумина).

▲ Введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Белковые препараты повышают также коллоидно-осмотическое давление плазмы, что является в определенной мере профилактикой отека легких.