Интенсивная терапия гестозов

Способ применения и дозы. Препарат вводят внутривенно. Из-за возможных анафилактических реакций первые 10—20 мл ХАЕС-стерила следует вводить медленно.

ХАЕС-стерил 6 %: доза не должна превышать 20 мл/кг в сутки. При геморрагическом  шоке препарат вводят со скоростью  до 20 мл/кг в час. При септическом  и ожоговом шоке скорость инфузии  несколько меньше и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. У детей до 10 лет скорость инфузий не должна превышать 15 мл/кг в час. Продолжительность и объем  лечения зависят от продолжительности  и степени гиповолемии. Суточная доза обычно составляет 500—1000 мл.

ХАЕС-стерил 10 %: суточная доза и скорость инфузий зависят от объема кровопотери и гематокритного числа. Обычно 500 мл вливают в течение 4—6 ч, 1000 мл — в течение 8—12 ч. Максимальная суточная доза 20 мл/кг. Гемодилюцию (гиперволемическую  или нормоволемическую) с применением  ХАЕС-стерила 10 % рекомендуется проводить  ежедневно, делая промежутки 7— 10 дней.

Реакции и осложнения. Тяжесть побочных реакций менее выражена, чем при инфузий плазмозамещающих средств на основе декстрана. Возможны анафилактоидные реакции в виде субъективных недомоганий (боль в спине, тошнота, рвота, сердцебиение), нарушения кровообращения, шока и бронхоспазма. При появлении начальных симптомов недомогания введение препарата должно быть прекращено. При введении больших доз препарат может оказывать влияние на систему свертывания крови.

Противопоказания. Выраженная патология функции почек, нарушения в системе гемостаза, тяжелая сердечная недостаточность застойного генеза, I триместр беременности.

При применении растворов  на основе ГЭК у больных с гестозом необходима дополнительная инфузия  свежезамороженной плазмы; по показаниям (анемия, кровопотеря) — эритроцитной массы, что обусловлено негативным влиянием на систему гемостаза. Доказано [Bolat J., 1992], что растворы на основе ГЭК снижают активность фактора VIII, фактора Виллебранда, увеличивают показатель протромбинового времени, длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоцитов.

Следует подчеркнуть, что  трансфузия СЗП производится только при значимых коагулопатиях и гипопротеинемии (60 г/л и ниже) для восстановления плазменных факторов, устранения гипопротеинемии. Одновременно необходимо вводить малые дозы гепарина (1000 ЕД/сут и меньше).

В настоящее время ограничены показания к введению растворов  альбумина, так как растворы ГЭК  второго поколения (инфукол ГЭК 6 % и 10 %) дают достаточные возможности  для поддержания онкотического  давления.

Что касается применения глюкозоновокаиновой  смеси, состоящей из 10 % раствора глюкозы  и 0,25 % раствора новокаина в равных пропорциях, то ее признают только отечественные  акушеры. Основной мотивацией широкого использования этой смеси при  гестозе является способность новокаина  «выключать» сосудистые рецепторные  поля, уменьшать сосудистый спазм  и выраженность иммунологических реакций. А. А. Вишневский (1974) и другие авторы подчеркивали, что новокаин оказывает  стабилизирующее действие на мембрану нейронов, снижая их перевозбуждение; суживает емкостные (венозные) сосуды микроциркуляции, стимулирует окислительно-восстановительные  процессы. На основе собственного клинического опыта глюкозоновокаиновую смесь  целесообразно применять в сочетании  с тренталом. В чистом виде для  лечения гестоза она вряд ли эффективна.

 

 

 

3. Гипотензивные препараты.

Неотъемлемым компонентом  лечения беременных с гестозом является гипотензивная терапия. Выбор гипотензивных  препаратов, используемых в акушерской практике, очень большой: диуретики (гипотиазид, альдактон, арифон, фуросемид); симпатолитики (октадин); средства центрального действия (допегит, клофелин); вазодилататоры (апрессин); ингибиторы синтеза ангиотензина II (каптоприл); ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин) и др. Точки приложения их действия весьма различны, хотя эффект — однонаправленный (гипотензивный). Одни препараты воздействуют на сердечный выброс, другие на сосудистое сопротивление, третьи блокируют передачу нервных импульсов.

Диуретики применяются у беременных с отечным синдромом и гипертонической болезнью, однако при позднем гестозе они еще более снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому в настоящее время у беременных с гестозом они почти не применяются, за исключением эклампсии (отек мозга).

Адреноблокаторы угнетают симпатическую иннервацию не только сосудов и сердца, но и миометрия, что вызывает снижение сердечного выброса и тонуса матки, венозный застой, уменьшение артериального притока крови.

Средства  центрального действия могут вызвать ортостатическую гипотензию, аутоиммунные нарушения (гемолитическая анемия, хроническое повреждение печени), снижение сердечного выброса, хотя препараты этого ряда — клофелин (клонидин, гемитон, катапресан) — довольно широко применяются при гестозе. Сохранил лечебное значение дибазол в сочетании (или без него) с раствором папаверина гидрохлорида. Однако папаверин способствует венозному застою, что нужно учитывать при подборе комплекса препаратов.

Во всем мире для экстренного  купирования артериальной гипертензии  при гестозе используют следующие  препараты.

Апрессин (гидралазин). Принимают по 5 мг дробно для получения гипотензивного эффекта или вводят по 20 мг внутривенно капельно (в сутки 60 мг). Миогенный вазодилататор. Оказывает прямое действие на артериолы. Угнетает ферменты, участвующие в транспорте АТФ, снижает синтез тромбоксана. Снижает ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса, увеличивается почечный и мозговой кровоток. Требуется мониторинг артериального давления.

Диазоксид. Вводят внутривенно при мониторинге артериального давления. Производное бензотиазина. Обладает конкурентным антагонизмом с ионами кальция в гладких мышцах артериол. Вызывает снижение ОПСС, способствует тахикардии и увеличению сердечного выброса. Обладает выраженным токолическим эффектом, вызывает гипергликемию, увеличение мозгового кровотока. С белками плазмы связывается 90 %, поэтому необходимо быстрое введение. Максимальная разовая доза 150 мг. При отсутствии эффекта через 5—15 мин препарат вводят повторно в той же дозировке.

Наиболее приемлем прием  энтерально неселективного (β₁ и β₂-адреноблокатора обзидана (анаприлина) по 20—60 мг/сут при гипердинамическом типе кровообращения и ЧСС более 100 в 1 мин.

Лабеталол — α-, β₁- и β₂-адреноблокатор, применяется в дозе 200 мг капельно, снижает ОПСС и активность ренина.

В последние годы пересмотрен  вопрос о первоочередном и слишком  широком назначении разнообразных  гипотензивных препаратов при легком гестозе. Попытки во чтобы то ни стало  снизить артериальное давление до нормальных значений (110/70 — 120/80 мм рт. ст.) только с  их помощью вовсе не останавливают  дальнейшее развитие гестоза, искажают привычную клиническую картину, нередко ухудшают состояние плода, особенно если имеет место задержка его внутриутробного развития. Умеренно выраженная гипертензия (140/85 - 150/90 мм рт. ст.) в условиях нарушенной микроциркуляции и хронической гипоксии рассматривается многими авторами как механизм, сохраняющий необходимый уровень маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Бессистемная, многокомпонентная  гипотензивная терапия может  вызвать синдром «обкрадывания» мозга, сердца, почек и надпочечников. И, главное, она не устраняет основные патогенетические факторы гипертензии  при гестозе. Напомним, что главными из них являются: нарушение плацентарного  кровотока; усиление продукции ренина, активация ренин-ангиотензиновой  системы; изменение продукции и  соотношения депрессорных и прессорных простагландинов в сторону преобладания последних; повышение проницаемости  сосудистой стенки, снижение ОЦК, ОЦП, снижение онкотического давления плазмы, что вызывает и поддерживает длительный спазм артериол, артерий, усугубляя  нарушения в микроциркуляторном звене. Поэтому в качестве базовой  терапии гестоза в первую очередь  следует проводить инфузионное  введение коллоидных растворов для  восстановления ОЦК, а далее назначают  гипотензивные препараты.

С другой стороны, лечение  тяжелой гипертензии необходимо начинать с одновременного проведения инфузионной и гипотензивной  терапии. При критической гипертензии (систолическое артериальное давление 170 мм рт. ст. и выше) прежде всего  нужны гипотензивные средства.

Для лечения гестоза в  настоящее время наиболее целесообразно  применение антагонистов ионов кальция (нифедипин, верапамил, финоптин), которые у беременных приводят к более быстрой нормализации артериального давления вследствие целенаправленного снижения периферического сосудистого сопротивления. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов (мозг, сердце), расширяют сосуды почек, увеличивая диурез, улучшают сократительную функцию миокарда. В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают существенных метаболических сдвигов, повышения в крови содержания альдостерона, а также нивелируют повреждения сосудистой стенки: т. е. патогенетически они наиболее целесообразны.

Преимущества антагонистов ионов кальция заключаются также  в том, что уменьшение гипертензии  происходит пропорционально дозе препарата, не вызывая слишком резкого снижения артериального давления и ортостатической  гипотонии. Легко подбираются лечебная и поддерживающая дозы, не уменьшающие  сердечный выброс и минутный объем, не нарушающие циркадный ритм изменения  артериального давления в течение  суток.

Монотерапия антагонистами  ионов кальция имеет несомненные  преимущества перед комбинированной  гипотензивной терапией, поскольку  дает меньше побочных явлений, связанных  с взаимодействием двух-трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное  влияние на организм.

Высокая критическая гипертензия (артериальное давление 170/110 мм рт. ст. и выше) способна вызвать срыв ауторегуляции  мозгового кровотока, особенно на фоне хронической гипоксии и нарушения  метаболизма мозговой ткани.

В связи с тем что  мозг не располагает энергетическими  ресурсами, его молниеносная реакция  на гипоксию иная, чем в других органах. Срыв ауторегуляции и перераспределение  кровотока между серым и белым  веществом мозга может произойти  независимо от степени повышения  системного артериального давления (эклампсия при сравнительно невысокой  гипертензии).

Чаще всего это имеет  место при длительно текущем  гестозе, а также у беременных с сосудистыми заболеваниями. У  них исходно подавлен биосинтез  простациклина, поэтому хроническая  гипоксия, изменение барометрического давления, колебания системного АД, стресс родоразрешения и другие провоцирующие факторы могут вызвать тяжелые дисциркуляторные расстройства с нарушением гемоликвородинамики.

Для создания состояния нейролептаналгезии перед длительной инфузионной терапией рекомендуется предварительно ввести дроперидол и седуксен, после чего у беременной наступает общая  заторможенность, состояние психоэмоционального  покоя.

Магнезиальная терапия для  лечения артериальной гипертензии  при гестозе применяется в  мире на протяжении почти 100 лет (с 1906 г.), в нашей стране — с 1930 г. Магний является важнейшим внутриклеточным  катионом и оказывает многообразное  влияние на организм. Сульфат магния обладает следующими свойствами: противосудорожным, гипотензивным, седативным, спазмолитическим, диуретическим, что позволяет использовать его для лечения беременных и родильниц. Что касается его назначения в родах, следует учитывать и его отрицательные свойства: это опасность угнетения дыхания у матери и новорожденного, снижение тонуса и сократительной активности матки и возможность гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Кроме того, может развиться слабость родовой деятельности. Плацента проницаема для магния, поэтому у новорожденного может наблюдаться симптом гипермагнезиемии (слабый крик ребенка или его отсутствие, вялость, гипорефлексия, угнетение дыхания, замедление выделения мекония). Магнезиальная терапия применяется только при тяжелом гестозе, преэклампсии и эклампсии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава II. Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести.

 

1. Лечение гестоза  легкой степени.

Обязательна госпитализация в акушерский стационар (или дневной  стационар) для:

• углубленного обследования (оценка степени тяжести гестоза, функции фетоплацентарной системы, почек, печени, системы гемостаза);

• выявления фонового заболевания;

• лечения ФПН с помощью  препаратов антиагрегантного действия;

• нормализации водно-солевого обмена, улучшения кровотока, микроциркуляции, профилактики развития ДВС-синдрома и  ЗВУР плода.

Проводят следующее обследование:

• анализ крови общий, гематокритное  число, гемоглобин, количество тромбоцитов;

• анализ мочи общий;

• количество белка в  суточной моче;

• коагулограмма;

• биохимия крови (белок, белковые фракции, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты К⁺, Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺);

• измерение артериального  давления 2—3 раза в день, оценка среднего артериального давления;

• ежедневное взвешивание;

• фетометрия, допплерометрия, плацентография;

• определение антитромбина III.

Все лабораторные показатели определяются 1 раз в неделю, при  необходимости — отдельные показатели исследуют чаще.

Лечение беременных с легким гестозом, его начальными формами рекомендуется проводить  более длительно и более интенсивно, чем было принято раньше.

Адекватное лечение позволяет  замедлить прогрессирование патологии, пока не развились многочисленные изменения  в жизненно важных органах, обусловленные  нарушением антитромбогенных свойств  эндотелия сосудистой стенки, гиперкоагуляцией, снижением ОЦК, повышением проницаемости  сосудистой стенки.

Инфузионная терапия для  лечения гестоза легкой степени  необходима, так как позволяет  устранять перечисленные выше осложнения, а также восстановить ОЦК.

Инфузионная терапия включает:

• антиагреганты (трентал 5 мл в изотоническом растворе хлорида  натрия 500 мл или в 10 % растворе глюкозы  — 500 мл с аскорбиновой кислотой 5 % — 5,0 мл — 2 раза в неделю).

• антикоагулянты (реополиглюкин 400,0 мл с 5000 ЕД гепарина со скоростью 100 мл/ч) — 1 раз в неделю.