Внезапная смерть

Обеспечить  доступ к вене:

    - начать  внутривенное струйное введение  жидкости (реополиглюкин, реополиглюкин, изотонический р-р NaCl, р-р глюкозы);

- ввести адреналин  1 мл в 20 мл любого раствора  внутривенно (при необходимости  повторить);

- при распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

    - ввести  глюкокортокоидные гормоны внутривенно(преднизолон  90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу струйно) - при неэффективности - повторить;

- ввести внутривенно  кальция хлорид 1 О мл 10% раствора (в капельницу);

- ввести внутривенно  дипразин 2,5% раствора 1 мл и циметидин  10% раствора 2 мл (в капельницу);

- ввести внутривенно  медленно 1 О мл 2,4% раствора эуфиллина;

   - после стабилизации состояния - транспортировка в стационар.  

ОСТРАЯ  ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  

    Острая  дыхательная недостаточность осложняет  течение многих инфекционных заболеваний  за счет нарушения легочной вентиляции в результате ларингоспазма (столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифтерийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего трахеобронхиального и альвеолярного воспалительного отека (грипп, острые респираторные заболевания, корь и др.).  

                   Острая дыхательная  недостаточность при столбняке

    Диагностика

    В анамнезе - связь заболевания с  внесением в рану промышленной или  почвенной грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 нед продромальные явления в виде слабости, потливости, парестезии и гипертонуса мышц в области раны. Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка при дефектах ее обработки.

    Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры ("сардоническая улыбка") с распространением тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и проявлением опистотонуса.

На фоне тонического  сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают приступы клонических  судорог. Умеренная гипертермия или субфебрилитет. Сознание сохранено. Потливость. Тахикардия. Задержка мочи и стула. При вовлечении в судорожный процесс дыхательной мускулатуры - межреберных мышц и диафрагмы - может наступить асфиксия и смерть.

Дифференциальная  диагностика

    Должна  проводиться от судорожных состояний  и заболеваний, сопровождаюшихся судорожной и мимической манифестацией, (отравлениями нейролептиками, стрихнином, бешенством). При отравлениях стрихнином судороги легко возникают под воздействием внешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от мышц нижних конечностей через мышцы туловища на мышцы головы. В промежутках между приступами мышцы полностью расслабляются.

    При бешенстве в анамнезе присутствуют укус или ослюнение домашними  или дикими животными (птицами), судороги провоцируются звука, и видом льющейся воды на фоне резкого психомоторного возбуждения при обильной саливации, которой не бывает при столбняке.

Неотложная  помощь:

    Основное  мероприятие - обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационноанестезиологической бригады, способной по экстренным показаниям перевести больного на ивл в процессе транспортировки. Перед транспортировкой - экстренное введение 100000 МЕ противостолбнячной, сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях - эндолюмбально) и параллельно в другой участок тела - 0,5 (1) мл противостолбнячного анатоксина.

    При частых и сильных судорогах с  расстройствами дыхания - нейро лептическая  смесь в дозах для взрослых: аминазина 2,5% раствор -2мл промедола 2% раствор - 2 мл; димедрола 1 % раствор 2 мл; скополамина 0,005% раствор - 0,5 мл. При распространении судорог на дыхательные. мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого действия (1 -2 /\ 2% раствора дитилина) и немедленно переводят больного на ивл. При остановке дыхания и сердца в пути проводят комплекс сердечно-легочной реанимации.

Детям вводят все перечисленные препараты  в соответствии с возрастными  дозами.  

Острая  дыхательная недостаточность при ботулизме

Диагностика

    В анамнезе - групповое заболевание у употреблявших в пищу один" тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего приготовления).

    Инкубационный период длится от нескольких часов  до 15 сут. Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вяла фотореакция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, субъективно - диплопия). Параллельно развиваются парезы и паралич" мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная . .N2 проченными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в I мин) тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.

Дифференциальный  диагноз 

    В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсикоинфекции позднее от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь, атропином и атропиноподобными препаратами.

Неотложная  помощь

    Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности масочная иску(,ственная вентиляция легких, при остановке дыхания - интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации - трахеостомия.

Основные  опасности и осложнения

    Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после  заражения в период нерезко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с детоксикационной терапия.

    Механическая  аспирационная асфиксия с возникновением апирационной гнойной пневмонии  и ателектазов. Внезап. остановка сердца.  

Острая  дыхательная недостаточность при  дифтерии

Диагностика

    Для дифтерии характерно специфическое  воспаление в виде кожистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане с водой ("водяная проба"), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся, сохраняют кожистый вид ("проба с растиранием"), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт "Инфекционно-токсический шок").

    Причины развития ОДН при дифтерии - дифтерийный  круп на фоне токсической дифтерии и инфекционно-токсического шока и дифтерийный полиорадикулоневрит (6-8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).

Признаки дифтерийного крупа:

1 стадия - лающий кашель, осиплость голоса;

    11 стадия - шумное "пилящее" дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;

    111 стадия- асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, де компенсированный инфекционно-токсический шок.

Признаки  дифтерийного полирадикулоневрита:

- парез и  паралич мягкого неба;

    - поперхивание  и дисфагия;

    - поиск  фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания остановка дыхательных движений.

Дифференциальный  диагноз 

    Проводится  от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа ожогов глотки прижигающими жидкостями.

Неотложная  помощь:

    - экстренная  доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе - патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);

- при асфиксической  (Ш) фазе крупа - интубация трахеи;

- при локализованном  крупе - продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи

    - трахеостомия  с удалением пленок электроотсосом;

- при ОДН,  осложнившей полиорадикулоневрит, 

- ИВЛ тугой  маской или посредством интубации  трахеи.

Основные  опасности и осложнения

    Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала развития острой дыхательной недостаточности - игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической картины полиорадикулоневрита. Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе. Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение вне стационара.  

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

Инородные тела носа

    Диагностика

    Присущи детям раннего возраста. Затруднено дыхание, чаще всего одной половиной  носа. Возможно кровотечение.

    Неотложная  помощь:

    - закапывание  сосудосуживающих капель в нос  (санорин, галазолин, нафтазин, эфедрин  по 5 капель);

    - сильное  высмаркивание этой половины носа. Нельзя рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос!

    - в  случаях локализации плоского  инородного тела в передних  отделах носа, хорошо видимого  даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом  и извлечение; при инородном теле, имеющем бобовидную или шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано!

    - при  неудаленном инородном теле - транспортировка  в ЛОР-отделенис.  

Инородные тела ротоглотки

Диагностика

    Жалобы  больного на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся при глотании пищи, кровохарканье. При фарингоскопии могут быть видимы вонзившиеся в слизистую оболочку мягкого неба, дужек, миндалины разл. предметы (рыбьи кости, гвозди, проволока и др.).

Неотложная  помощь:

- при выраженном глоточном рефлексе сделать одно-, двукратное орошение lО%лидокаином (спрей);

- при хорошей  видимости захватить инородное  тело зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь; 

- дать полоскание - перекись водорода (фурацилин);

- при невидимом  инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки) - транспортировка в ЛОР- отделение .  

Инородные тела гортани, трахеи, бронхов

Диагностика

    Указание  родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во время игры), посинение, остановку дыхания, периодический кашель или подкашливание при перемене положения туловища, шумное дыхание. Чаще всего у детей - это арбузные и иные семечки, монеты и проч.

    Неотложная  помощь

Зависит от конкретной клинической ситуации:

    - при  молниенuсном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку;

    - при  отсутствии дыхания и релаксации  ввести палец в рот, нащупать  вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;

    - если  констатирована плотная обтурация  инородным телом входа в гортань,  нащупать по средней линии  шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше него - ямку (зона конической связки) и узким скальпелем (перочинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха, т. е. выполнить коникотомию;