Внезапная смерть

ОСТРАЯ  КРОВОПОТЕРЯ 

    Острая  кровопотеря приводит к гиповолемии  и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости  сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов  и тканей.

Диагностика

    Наличие травматических повреждений, наружного  кровотечения или данных о возможном  внутреннем кровотечении. Бледная мраморная влажная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией - периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта - рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по "шоковому" индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% - 1,5 и при потере более 50% - 2,0.

Неотложная  помощь

Основные  действия:

- остановка  наружного кровотечения;

- возмещение  сниженного ОЦК;

- медикаментозная  терапия; 

- кислородотерапия.

    Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).

Возмещение  сниженного ОЦК:

    - пункция  или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы реанимационнохирургической бригады;

    - внутривенное струйное вливание  среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор HAES-steril 1000-1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить - он может усилить кровотечение;

    - при  отсутствии среднемолекулярных  декстранов - струйное внутривенное  вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3--4 раза.

    Скорость  инфузии при неопределяемом артериальном давлении 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин  инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80 ... 90 мм рт. СТ. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. СТ. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

- глюкокортикоидные  гормоны - солу-медрол до 30 мг/кг;

- кальция хлорид 10% раствор 5-1 О мл пнутривенно 1 раз;

-вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации  кровообращения - 1-2 мл на 400 мл плаз-

мозамещающего раствора внутривенно;

- натрия гидрокарбонат  4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела  больного. Кuслородотерапия:

- в первые 15-20 мин - 100% кислород через маску  наркозного аппарата или ингалятора, в последующем 

    - кислородно-воздушная  смесь с содержанием 40% кислорода.

    Транспортировка в rтационар С продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии сердечно-легочная реанимация.  

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ 

    Осложнения  многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины - хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.

   Диагностика

    Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кроветечения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.

    При кровотечениях из опухоли характерны: "желудочный" анамнез тупые боли и-тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

    Кровотечения  из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой "полным ртом" или "фонтаном".

    "Кровавый" стул (типа "каловое желе") при  геморрагиях из верхних отделов  желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных  с легкой и средней степенью кровопотери.

    Дли заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизменённой крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

    Острые  желудочно-кишечные кровотечения относят  к геморрагиям смешанного вида, имеющим  скрытый и явный период. Скрытый  период начинается с поступления  крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым "постобморочным состоянием".

    Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия. В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.

    Дифференциальный  диагноз

    Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке лёгкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

Неотложная  помощь:

- строгий носилочный  режим; при коллапсе - транспортировка  в положении Тренделенбурга;

- пузырь со  льдом на живот; 

- запрещается  прием пищи и воды;

- внутривенное  введение 10 мл 10% раствора кальция  хлорида и 4 мл 3% викасола;

- инфузии плазмозамещающих  препаратов вначале внутривенно  струйно, затем - при АД больше 80 мм рт. СТ. - капельно;

    - внутривенное  введение дицинона 1-2 ампулы - 12,5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно;

- оксигенотерапия; 

    - при  критической гиповолемии 2 мл 0,2% раствора норадреналнна или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне  достаточного восстановления ОЦК; 

- при кровотечении  из варикозно-расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

- экстренная  госпитализация в хирургическое  отделение.  

ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ  

    Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся  полиорганной недостаточностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Диагностика

    Повышение АД, снижение объема мочи (суточного, почасового), отеки, патологическая прибавка массы  тела (более 400 г в неделю), протеинурия поданным анализов мочи, выполненных в женской консультации. Появление головной боли, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа. Приступ эклампсии продолжается 1.5 -2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:

    - предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза "закатываются"- видны только белки глаз, сознание теряется; продолжительность 30 с;

    - период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общ. цианоз; продолж-ть 30-40 с;

    - период Клонических судорог- сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусывания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;

    - период разрешения прuступа- полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.

Неотложная  помощь:

    - назначение седативных средств (седуксен и др. 10-20 мг внутривенно),25% растоор магния сульфата - 2025 мл внутримышечно (10-15 мл из этого объема можно ввести внутривенно), масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1: 1;

    - при высокой артериальной гипертензии  (160 ... 180 и 100 ... 120 мм рт. ст.) внутривенно  вводят клофелин 0,0 1 %раствор - 1 мл В 5% растворе глюкозы (150-200 мл) или нитроглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также "Гипертензивные кризы);

    - внутривенное  введение любых изотонических  растворов (5% глюкоза, лактасол, изотонический  раствор натрия хлорида и др.) продолжают в процессе транспортировки  беременной;

    - во  время приступа эклампсии вводят  роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1: 1 или 1 :2;

    - срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.  

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК  

    Анафuлактический  шок- остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии, и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика

    Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шумом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением, грудиной, тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отек мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким. холодным потом, резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нарушается дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.

Неотложная  помощь:

- прекратить  введение аллергена; 

- обеспечить  проходимость дыхательных путей;  при невозможности интубации  трахеи - коникотомия; 

- придать ногам  возвышенное положение; 

- ингаляция  100% кислорода (не более 30 мин);