Внезапная смерть

    Буторфанол  следует назначать, только если нет возможности  использовать традиционные наркотические анальгетики.

При нестабuльной стенокардии  показано прuменение  низкомолекулярных  гепаринов (фрагмин).  

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

    Диагностика

    Характерна  зarpудинная боль(или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже - другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль и надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика). Учитывать наличие факторов риска или признаков ИБС, появление впервые или изменение привычных ангинозных приступов. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать!

Дифференциальная  диагностика 

    В большинстве случаев - от затянувшегося  приступа стенокардии, кардиалгий, внекардиальных болей, ТЭЛА, острых заболеваний органов  брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Неотложная  помощь.

1. Показаны:

- физический  и эмоциональный покой; 

- нитроглицерин  таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг сублингвально, повторно; оксигенотерапия; 

- коррекция  артериального давления и сердечного  ритма; анаприлин 10--40 мг сублингвально.

2. Для обезболивания  (в зависимости от тяжести боли, возраста, состояния):

    - морфин  до 1 О мг либо нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно дробно;

    - при недостаточной анальгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления - 0,1 мг клонидина.

3. Для восстановления  коронарного кровотока: 

    - как  можно раньше (в первые 6, а при  рецидивирующей боли до 12ч от  начала заболевания) - стрептокиназа 1 500 000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона;

- если не  вводили стрептокиназу - гепарин  1 О 000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно (1 000 ЕД/ч);

- ацетилсалициловая  кислота 0,25 г разжевать.

    4. По показания м - специальные меры профилактики фибрилляции желудочков: - лидокаин 1 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг в/м;

- при противопоказаниях  к лидокаину - анаприлин 20--40 мг  сублингвально либо магния сульфат  2-2,5 г внутривенно медленно.

5. При осложнениях - см. соответствующий стандарт.

6. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

    Основные  опасности и осложнения:

    - острые  нарушения сердечного ритма и  проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда; - рецидив ангинозной боли;

    - артериальная  гипотензия (в том числе медикаментозная);

    - острая  сердечная недостаточность (отек  легких, шок);

    -артериальная  гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

    - нарушения  дыхания при введении наркотических  анальгетиков;

    - разрыв  миокарда, тампонада сердца.

    Примечание 

    Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) nоказана катетеризация nериферической вены.

    К специальным nоказанuям для nрофилактики фибрилляции желудочков относятся:

    - признаки выраженной  электрической нестабильности  миокарда (желудочковые  экстрасистолы 3-5-й  градации, пароксизмы желудочковой тахикардии);

    перед транспортировкой в  стационар в первые 3 ч заболевания, особенно в случаях, когда инфаркт миокарда дебютировал желудочковой аритмией или кратковременной потерей сознания;

    - первые 3 ч после фибрuлляции желудочков.

    При продолжающейся ангинозной боли или влажных  хрипах в легких нитроглицерин  вводить внутривенно  капельно.

    Буторфанол  следует назначать  только при отсутствии возможности использования  традиционных наркотических анальгетиков.  

КАРДИОГЕННЫЙ  ОТЕК ЛЕГКИХ  

    Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся  в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). В анамнезе - инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

    Дифференциальная  диагностика 

    В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некадиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

    Неотложная  помощь

    1. Общие мероприятия: - оксигенотерапия;

    - гепарин  10000 ЕД внутривенно струйно;

    - при  частоте сокращения желудочков  более 150 ударов в 1 мин - ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин ЭКС;

    - при  обильном образовании пены - пеногашение:  ингаляция кислорода через 33% раствор этанола, в исключительных (!) случаях - 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.

    2. При нормальном артериальном  давлении:

    - выполнить  п.1;

    - усадить  с опущенными нижними конечностями;

    - нитроглицерин  таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг  под язык повторно или однократно под язык и внутривенно (до 10 мг дробно или капельно и 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за артериальным давлением);

    - фуросемид  (лаз икс) 40-80 мг внутривенно; 

    - диазепам  до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно  дробно до эффекта или общей  дозы 10 мг.

    3. При артериальной гипертензии: - выполнить П.1;

    - усадить  с опущенными нижними конечностями;

    - нитроглицерин  таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг  под язык однократно;

    - фуросемид  (лазикс) 40-80 мг внутривенно; 

    - нитроглицерин  внутривенно (п. 2), либо натрия  нитропруссид 30 мг В 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с О, I мкг/(кг-мин) до эффекта под контролем за артериальным давлением, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;

- внутривенно  до 1О мг диазепама либо до 1 О мг морфина (п. 2).

4. При умеренной  (систолическое давление 75 ... 90 мм  рт. ст.) гипотензии: - выполнить п. 1;

- уложить,  приподняв изголовье; 

    - добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне; фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной  гипотензии: выполнить П.l 

- уложить, приподняв изголовье;

    - дофамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5мкг/ (кг-мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

- если повышение  артериального давления сопровождается  усилением отека легких,- дополнительно  нитроглицерин в/в капельно (п. 2);

- фуросемид  (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности  и осложнения:

- молниеносная  форма отека легких;

- обструкция  дыхательных путей пеной; 

- депрессия  дыхания; 

- тахиаритмия; 

- асистолия; 

    - ангинозная боль;

    - невозможность стабилизировать АД;

    - нарастание  отека егких при повышении  АД.

Примечание 

    Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понuмaть систолическое давление около 90мм рт. ст. в сочетании клuнически.мu nрuзнаками улучшения nерфузuи органов и тканей.

    Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

    Кортикостероидные гор.моны показаны только при респираторном  дистресс-синдроме (аспирация, инфекЦИЯ, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.).

    Сердечные гликозиды показаны только в случае умеренной  сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцания (трепетания) предсердий.

    При аортштьном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие вазодилататоры следует прuменять с осторожностью

Эффективно  создание положительного давления в конце выдоха.

    Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности могут быть полезны ингибиторы АПФ.  

КАРДИОГЕННЫЙ  ШОК 

Диагностика

    Выраженное  снижение артериального давления в  сочетании с признакам и нарушения  кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. СТ., пульсовое - ниже 20 мм рт. СТ. Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

    Дифференциальная  диагностика.

    Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного, связанного с медленно текущим разрывом миокарда, разрывом пере городки или папиллярных мышц, поражения правого желудочка, от ТЗЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложная  помощь

    Неотложную  помощь осуществлять по этапам, при  неэффективности предыдущего -быстро переходить к следующему.

    1. При отсутствии выраженного застоя  в легких: уложить с приподнятыми под углом 20' нижними конечностями (при застое в легких - см. стандарт "Отек легких");

- оксигенотерапия; 

- при ангинозной  боли - полноценное обезболивание; 

- коррекция  частоты сокращения желудочков (при  пароксизмальной тахиаритмии с  частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин - ЗИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 и 1 мин - ЭКС);

- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струй но.