Теория диагноза - учение о распознавнии болезни

АО  «Медицинский университет  Астана»

Кафедра философии и социологии 
 
 
 

Самостоятельная работа студента

на тему:

«Теория диагноза как учение о распознавании  болезни» 
 
 
 

                                                                      Проверила:_____________________

                                                        Выполнила: Хамзина Сауле, 519 гр.,

лечебный  факультет 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Астана 2011 г.

План

1. Введение
2. История развития диагностики
3. Методология клинической диагностики
4. Заключение

Список  использованной литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Введение

   Интерес к диагнозу и студента-медика, и  опытного врача понятен. Диагноз - это  сердцевинная сущность клинической  медицины. Всем известно изречение  знаменитого голландского врача  Германа Бургава, лекции которого посещал и Петр I: "Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит". С другой стороны, необходимо вспомнить и афоризм: "Тот, кто правильно формулирует диагноз, тот правильно и диагностирует".

   Знание  основных положений теории диагноза, их практическое применение в повседневной диагностической деятельности врача любой специальности особо важны в связи с реализацией в России закона " О медицинском страховании граждан ". В условиях страховой медицины внутриведомственный контроль качества диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, как известно, существенно дополняется независимой экспертизой страховых медицинских компаний.

  Успех диагностической деятельности врача любой специальности на современном этапе развития медицины невозможен без высокого профессионализма, знания основ логики и диалектико-материалистической гносеологии, наконец, генетически обусловленной способности к аналитическому мышлению. Перечисленные квалификационные качества любящего свое дело врача - необходимая база для работы в условиях прогресса научного познания патологии человека, приведшего к включению в "... нозологическую номенклатуру около 10 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов". К тому же трудности диагностического процесса усугубляются в связи с изменчивостью болезней (их естественным и индуцированным патоморфозом), возрастанием частоты ятрогений (патологии диагностики и лечения) и множественности заболеваний (полипатий) у индивидуума. В этих условиях формулирование диагноза является зачастую сложнейшей задачей даже при раскрытии у конкретного больного (умершего) причин и механизмов развития заболевания, его предметно-содержательной характеристики, танатогенеза. Усложняет ситуацию и отсутствие единых представлений, даже у представителей одной специальности, по ряду узловых вопросов теории диагноза, в том числе и по принципам формулирования диагноза в медицине.

  В данную работу включены как основные положения теории диагноза, так и с интернистских позиций дается научно-практическая трактовка наиболее часто встречающихся страданий человека, основанная на принципах Международной классификации болезней 9-го и 10-го пересмотров.

2. История развития диагностики. Краткий очерк

     В  основе  современных   медицинских   знаний  о  заболеваниях  человека,  методах  распознавания   и  способах  борьбы  с ними  лежит  опыт, накопленный тысячелетиями. Научные представления о болезнях  и диагностика как научная дисциплина  развивались  вместе  с  биологией   и  другими науками, поэтому история диагностики   является  частью   общей  истории  медицины.   Состояние   и  развитие  учения  о  болезнях  и  распознавании  их  тесно  связаны  с  уровнем  философии  каждой  эпохи  и  конкретными  знаниями  природы.

     В   период  первобытной  медицины  простые  и  наглядные  проявления  болезней – переломы  и  ранения, рвота  и  понос,  ощущение  боли  и  жара  - являлись  основами  диагностики.  Распознавание  заболеваний   основывалось   на  простейших  приёмах исследования,   которые применялись без плана и методики  и подробного  изучения  симптоматологии   заболеваний.

     В  Древнем Египте  и Индии обращали  внимание  на  температуру тела,  использовали  выслушивание  и  ощупывание,  в   Китае развилось   учение  о пульсе. Древнюю Грецию  считают   родоначальницей научной  клинической  медицины.

     Диагностическое  исследование  Гиппократа  основывалось  на  тщательном   наблюдении  у  постели  больного,  путём  сравнения  со  здоровым  или  предшествующим  состоянием  больного,  иногда  применяли  воздействие  на  больного для определения реакций или симптомов. Для диагностики применялись некоторые инструменты (зонд для исследования  матки ). Гиппократ выслушивал  хрипы и шум трения  плевры;  ощупывал  печень  и селезёнку.

     Гиппократ  придавал  значение  оценке общего  состояния больного.  Распознавание заболевания основывалось  на  понимании   целостности человеческого организма.  В состав  диагноза  входило определение стадии  или периода заболевания,  выяснение происхождения.

     Гиппократ  -  основоположник  диагностики, которая  базировалась  на  общих  принципах,  составляющих  ценность  для  современной  клиники; он  создал  метод  диагностического   исследования     мышления, охватывающий  все  проявления  заболевания  человека в его  последовательном  развитии;  создал  богатую  клиническую   казуистику   и  симптоматологию  как  связь  симптомов  с   периодами  заболевания, как  звенья  в    течении   болезни, зависящей  от совокупности  различных  условий.

     Гиппократ  сознавал все  трудности  деятельности   врача, он  считал  необходимым  содействие  общества  в  осуществлении  задач  практической      медицины.

     С  эпохой  Возрождения  появились  новые  диагностические  методы. Введение  Парацельсом  методов  химического  и  физического  исследования.

     В    18-19  вв. в клинику вводятся   новые ценные  методы  исследования. В  1758 г. предложена  термометрия, 1761г. – Ауэрбрунгер изобрёл перкуссию, 1819 г. – изобретение стетоскопа  и разработка  метода  аускультации    Лаэннеком.   Разработка методов систематического  опроса – анамнеза  (  Мудров , Захарьин , Остроумов ) и  методической  пальпации  органов  брюшной  полости  Образцовым,  а  также  клиническая   оценка  термометрии   Траубе.

     До  начала  20 в.  основными  способами  клинического  исследования  больных  были    наблюдение  и  физическое  исследование  тела  путём  ощупывания,  выслушивания, измерения  температуры  тела, взвешивания.  Наряду  с разработкой основных   клинических   методов диагностического  исследования  практическая  медицина  обогащалась  новыми  дополнительными   (лабораторными  и  инструментальными)   диагностическими  методиками.  Большую роль  в развитии  диагностики сыграло открытие   R–лучей.  Эйнтховен  применил  струйный  гальванометр, положил начало    электрокардиографии  и   фонокардиографии, 1907 г. – Пирке ввёл  кожную  аллергическую робу для диагностики   туберкулёза. Ридер  разработал  методику  рентгенологического  исследования  ЖКТ.    1869  г. – Видаль  и    Сикард    предложили  реакцию  агглютинациии   при  брюшном  тифе. Шиллинг ввёл  метод   дифференциального  подсчета    лейкоцитов; Бернацкий  обосновал  диагностическое  значение   РОЭ, Аринкин  -  метод   стернальной пункции  для  прижизненного  изучения  костного  мозга. Зимницкий  ввел   метод  функциональной  диагностики  почек;  Салли – сфигмометрию; Пашон – осцилометрию, франк – запись   звуков  сердца; Кастельянос -  ангиокардиографию; затем были  применены баллистокардиография,  лапароскопия.  Широко  применяется метод  биопсии,  пункция лимфоузлов, печени, селезёнки.

     Только   с  развитием  биологии  и смежных  наук  появилась  возможность   подробного   изучения заболеваний   человека.  При  изучении  заболеваний  с   научной  позиции   были  выделены  новые  заболевания: Сиденгам  описал  скарлатину; Вьесанс -  митральный  порок; Бургав – опухоли средостения. Боткин  описал острый  инфекционный  гепатит,  Образцов   и    Стражеско -  клинику  тромбоза    венечных  артерий.  В настоящее время известно  10 000 болезней, 8 000 нозологических  терминов,  1600 синдромов.

     В  настоящее  время  важное  значение  в  диагностике  приобрели  методы  биохимического  исследования  крови,  мочи,  выделений  организма,  мочеотделения,  обмена    веществ;  широкое применение    находят   рентгеновские лучи.  Методы   электрофизиологии    служат  целями  диагностики болезней  сердца  и   мозга.  Для диагностики применяют меченые атомы. 

3. Методология клинической диагностики

   Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой специальности является диагностика - раздел клинической медицины, включающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер. Объект познания в клинической медицине - человек, но больной не только объект, но и субъект познания, поэтому в диагностике тесно переплетаются объективное и субъективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.

   Диагностика состоит из трех основных разделов:

   ● семиотика - учения о симптомах;

   ● методов диагностического обследования;

   ● методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза  

   Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины.   Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. По способу построения и обоснования диагноза выделяют два его вида - прямой и дифференциальный. Суть первого (прямого) состоит в том, что врач, собрав все его типичные, или патогномоничные, признаки рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий, исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.

     Признаком в диагностике болезней  могут быть "симптом", "синдром", "симптомокомплекс", "клиническая  картина" (Тарасов К.Е. и соавт.,1989). Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомы могут быть разделены на явные и скрытые. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые - с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация, простая сумма симптомов. Синдром - специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина - вся совокупность симптомов и симптомокомплексов - является всеобщим (классическим) признаком болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через единичные признаки и их особенные сочетания.

     Лишь в сравнительно редких  случаях при выявлении патогномоничного  или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) возможно поставить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью у больного общих, неспецифических симптомов и должен затратит значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы должны не механически суммироваться, а взаимосвязываться с учетом значимости каждого из них.

     Клинический опыт свидетельствует,  что из трех разделов диагностики  врачебная логика является наиболее  важным, ибо постоянно развивающаяся  семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Hапример, одним из видов умозаключения является аналогия - о сходстве и различии симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция.

     Индукция - это метод исследования, заключающийся в движении мысли  от изучения частного к формулированию  общих положений, то есть диагностическое  мышление движется от отдельных  симптомов к установлению нозологического  диагноза. Дедукция - это умозаключение движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза - вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к ее решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдет мимо неясного феномена, а попытается с помощью приемов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру ее опасности для больного.

     Движение познания в диагностическом  процессе проходит ряд этапов (фаз), отражающих аналитическую  и синтетическую деятельность  врача. Так, по мнению В.П.Казначаева и А.Д.Куимова (1993) всю логическую структуру постановки клинического диагноза после непосредственного (эмпирического) восприятия больного, как конкретного тождества, можно разделить на 5 этапов: 

  Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.

  Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.