Теория диагноза - учение о распознавнии болезни

  Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.

  Четвертый этап выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.

  Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

       В схеме диагностического процесса  В.А.Постовита (1994) выделено 3 его  фазы:

1.Выявление  всех симптомов заболевания, включая  и отрицательные симптомы, при  клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного.

2. Осмысливание  обнаруженных симптомов, "сортировка" их, оценка по степени важности  и характерности и сопоставление  с симптомами известных заболеваний.  Это фаза анализа и дифференциации.

3. Формулирование  диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.

       Однако разделение диагностического  процесса на отдельные этапы  является условным, ибо в реальной  диагностике невозможно провести  грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследевания больного.

       Клиническое мышление - это специфическая  мыслительная сознательная и  подсознательная деятельность врача,  дающая возможность наиболее  эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез.

       В диагностической деятельности  много догадок - так называемых  гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.

       По мнению Е.И.Чазова (1981), успехи  профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.

     Потребность в знании врачами логики сегодня  особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть  диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.

       Основные правила логически стройного  врачебного мышления раскрываются  в четырех законах логики - законах  выводного знания. Закон тождествва  характеризует определенность мышления.

     Последовательность  мышления определяется законом непротиворечия и законом исключенного третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.

       Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.Закон тождества выражается формулой: "А есть А". При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Нередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачем любой специальности.

       Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: "суждения А есть В" и "А не есть В" не могут быть одновременно истинными". Hарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.

  Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: "А есть либо В, либо не В". Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Hапример, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.

       Логический закон достаточного  основания выражается в формуле: "Если есть В, то есть как его основание А". Закон гласит,что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Hаиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.

4. Заключение

     Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное мышление. Диагностика - это творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике (Постовит В.А., 1991, 1994).

  Практическая проверка истинности диагноза является сложной проблемой в настоящее время. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффективности лечения больных имеет относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат, или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же, патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положительное значение.

       Значительно чаще для выявления  диагностических ошибок (истинности  клинического диагноза) используют  следующие два метода:

1) изучение  степени совпадения диагнозов  одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза;

2) сличение  клинических и патологоанатомических  диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими  методическими разработками - непосредственная  проверка истинности диагноза.

     Однако, следует учесть, что эффективность  клинико-патологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и последующих  клинико-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсийных материалах) зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом патологоанантома и лечащего врача, степенью сотрудничества их в сложной работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма смерти пациента.

Список  использованной литературы

1. Библиография: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестник хирурга, т. 140, № 1, с. 9. 1988;
2. Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клиническая медицина, т. 65, № 11, с. 136, 1987;
3. Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988;
4. Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиография