Стенокардия. Современное представление

2. Нарушение  проницаемости самой сосудистой  стенки, то есть ее морфологические нарушения. Повышение проницаемости связано с:

а) увеличением  содержания кислых мукополисахаридов;

б) нарушением микроциркуляции в самой сосудистой стенке: происходит повышение ее проницаемости. Причина нередко лежит в увеличении содержания местных гормонов, например, брадикинина, что приводит к увеличению уровня катехоламинов.

Определенная  роль в патогенезе атеросклероза  принадлежит увеличению ферментативной активности самой сосудистой стенки, в частности, эластазы, что приводит к нарушению эластического каркаса стенки сосуда. Дополнительным фактором может быть также повышение внутрисосудистого давления (АД) - ишемический повреждающий фактор.

Этиология атеросклероза:

Этиологическую  роль в возникновении атеросклероза  играют:

- возраст;  максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возраста повышается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и расщепление холестерина.

- пол:  у мужчин атеросклероз возникает  раньше и чаще, напротив, женские половые гормоны задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.

- никотиновая  интоксикация: действует на проницаемость  сосудов, т.к. при этом резко  увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение.

- генетическая  предрасположенность: 2 и 3 типы нарушения  липидного обмена, чаще встречаются  в семьях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуется по законам  Менделя.

- отрицательные  психоэмоциональные воздействия:  увеличивается содержание катехоламинов в крови.

- особенности  личности: патологически самолюбивые,  мнительные, агрессивные и т.д.

- неумеренность  в питании: калорийность пищи  должна строго соответствовать  потребностям организма, а не  руководствоваться аппетитом.

- малоподвижный  образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы компенсации.

- существуют  заболевания, которые ускоряют  развитие атеросклероза:

1) все  виды артериальной гипертензии,

2) сахарный  диабет,

3) подагра,

4) ожирение,

5) гипотиреоз.

Выделяются также факторы риска атеросклероза: определение отклонения клинических, биохимических показателей, вредные привычки, сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают вероятность возникновения атеросклероза; основные: артериальная гипертензия, гиперхолистеринемия, никотиновая интоксикация.

Дополнительные: ожирение --- сахарный диабет, малоподвижный  образ жизни --- подагра.

Клинические проявления атеросклероза:

1. ИБС. 

2. Ишемическая  болезнь головного мозга.

3. Ишемия  почечных артерий.

4. Ишемия нижних конечностей.

Среди всех проявлений атеросклероза на первом месте - ИБС. 
 
 
 
 
 
 
 

2.1. КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ

Боли  за грудиной сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 мин, реже до 3О  мин. Болевые ощущения иррадиируют  в нижнюю челюсть, под левую лопатку, левую руку, то есть вверх и чаще всего влево. Приступы болей чаще всего возникают при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха. Иногда больные испытывают неприятное ощущение не в области сердца, а в местах иррадиации болевых ощущений. Провокаторами болей могут быть: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью.

Выделяют:

- стенокардию  напряжения,

- стенокардию  покоя (сборная группа, которую  объединяет возникновение приступов  в покое). Приступы возникают чаще  ночью. Причины: ночью повышается  тонус вагуса, происходит снижение  АД и коронарного кровотока  соответственно. При этом бывает  достаточно встать в постели, и приступ проходит. Неприятные сновидения; при этом увеличивается активность симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце.

При переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце. При этом стенокардия часто связана с сердечной недостаточностью, применяют соответственно сердечные гликозиды.

Встречается также стенокардия Принцметалла: для нее характерны длительные боли, приступ затягивается до 3О мин. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки, такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушением ритма, расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента Т вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии. Однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.

Может быть также рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: при гриппах, язвенной болезни, холециститах и т.д.

Стенокардия длительностью от 3 до 5 мин, возникающая  только в определенных ситуациях, называется стабильной. Другой вид стенокардии - нестабильная: возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность; их длительность до 1О-15 мин. Могут возникать в непревычных ранее ситуациях. Нестабильная стенокардия является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков. При острой коронарной недостаточности, в отличие от инфаркта миокарда, нет характерных для него изменений крови и ЭКГ, а в отличие от стенокардии, приступ боли некупируемый, длительный и атипичный - за ним обычно лежит не патология сердца, а патология других органов. Характерны боли ноющего, колющего характера. 
 
 
 
 
 
 

2.2. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Должна  основываться на тщательном анамнезе, т.к. вне приступа объективные данные могут отсутствовать.

Во время  приступа: скованность, испуганный вид больногож тахикардия и другие нарушения ритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца; ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.

Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По ВОЗ проба считается  положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее, чем  на 2 мм. Если изменения ЭКГ после  нагрузки напоминают таковые при  инфаркте миокарда - это стенокардия Принцметалла.

Метод аортографии. Очень информативен, но не безвреден. Дает представление о  генерализованности и выраженности патологических изменений. Используется обычно в предоперационном периоде, если ставится вопрос о необходимости  оперативного лечения, так как стенокардия нередко связана с атеросклерозом, делают соответствующие биохимические исследования.

Дифференциальный  диагноз:

Невроз  сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца). Неврозом чаще всего  страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики. Раньше поэтому неврастению называли "большой притворщицей".

Остеохондроз

Сейчас  встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто  связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная  грыжа

Боли  связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование.

Инфаркт миокарда

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом. 
 

3. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

Покажем историю  болезни, ее течение и симптомы на примере одной из членов семьи….,  гражданки П.

Гражданка П.

Клинический диагноз

Основное заболевание - ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия

Осложнения - нет

Сопутствующие заболевания - язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

Возраст 80 лет

Образование среднее

Профессия, должность, место  работы пенсионерка

Место жительства г. Тольятти

История настоящего заболевания

Считает себя больной  с 1996 года, когда впервые появились  давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое. Больная стала принимать нитроглицерин при появлении болей. Эффект был недлительный. В 2004 году состояние больной ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер, сжимающие, стали возникать при незначительной физической нагрузке, купирующиеся после приема 2 таблеток нитроглицерина. Больная не могла пройти более 300 м и подняться на 2 этаж. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Была госпитализирована в ГКБ. Было проведено лечение - кардикет, конкор, аспирин, пирацетам. После выписки из ГКБ продолжала назначенное лечение. Периодически возникали боли в области сердца при физической нагрузке. При болях больная принимала нитроглицерин. Больная отметила ухудшение с 20.11.08, когда усилились сжимающие боли в области сердца с кратковременным эффектом после приема нитроглицерина. 21.11.08 обратилась в районную поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные - родилась …… в Тольятти

Трудовой  анамнез - работала учителем в школе, в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы

Бытовой анамнез - социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание - регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает, употребляет много соленой и жирной пищи

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные  заболевания - с 2000 года язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обострениями (2 раза в год), последнее обострение - в апреле 2008 года

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность - у родителей наблюдалась стенокардия

Обоснование диагноза

Диагноз стенокардия напряжения можно поставить на основании