Современные принципы терапии эпилепсии

В случае установления точного диагноза эпилепсии необходимо решить вопрос, следует ли назначать антиэпилептические препараты (АЭП). Разумеется, в подавляющем большинстве случаев АЭП назначают немедленно, однако при некоторых доброкачественных эпилептических синдромах детского возраста (прежде всего, при роландической эпилепсии) и рефлекторных формах (эпилепсия чтения, первичная фотосенситивная эпилепсия и др.) допускается ведение пациентов без применения АЭП. Подобные случаи должны быть строго аргументированы. 
 

 В стандартах Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) указывается более обширный список АЭП, имеющий четыре составляющие.

• 1. Традиционные: карбамазепины (в виде стандартных и пролонгированного действия таблеток, жевательных таблеток, сиропа, суппозиториев); вальпроаты ( в виде капсул, таблеток, покрытых оболочкой, делимых таблеток, пролонгированного действия таблеток, капель, растворов для питья, растворов для в/в введения); фенитоин (в виде таблеток, капсул и растворов для в/в введения); фенобарбитал, примидон, этосуксимид, клоназепам, клобазам, ацетазоламид, АКТГ, пиридоксин, диазепам (в виде суппозоториев). Подчеркивается, что при применении фенитоина, карбамазепинов, вальпроатов, фенобарбитала, этосуксимида, примидона необходим мониторинг концентрации препаратов в крови.
• 2. Недавно введенные в клиническую практику (новые): ламотриджин, тиагабин, вигабатрин, габапентин, топирамат, окскарбамазепин, фелбамат, зонисамид, леветирацетам,
• 3. Экспериментальные препараты: лозигамон, ремацемид, стирипентол.
• 4. Парентеральные препараты для купирования эпилептического статуса: диазепам, лоразепам, клоназепам, фенитоин натрия, фосфенитоин, фенобарбитал, лигнокаин, тиопентон/фенобарбитал, паральдегид, хлорметиазол, хлоралгидрат

• Классификация антиэпилептических средств на основе их химического строения и механизма действия может быть представлена следующим образом (Т.А. Воронина, 1994):

• 1. Производные гидантоина: фенитоин (дифенин), метоин, дельтоин, этотоин, альбутоин.
• 2. Производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал (лепинал, лепиналлетен), метидфенобарбитал, диметоксиметилфенобарбитон, гексамидин, бензонал, бензомамил. Комбинированные препараты : диаепил (фенобарбитал ,проциклидин), фали-лепсин, таблетки Серейского (фенобарбитал ,бромизовал ,кофеин ,папаверин), глюферал (фенобарбитал ,кофеин ,кальция глюконат).
• 3.  Производные оксазолиндиона: триметадион (триметин).
• 4.  Производные бензодиазепина: клоназепам (антелепсин , ривотрил), диазепам (фаустан ,седуксен), нитразепам (эуноктин), феназепам.
• 5.  Производные сукцинимида: этосуксимид (суксилеп , пикнолексин , ронтон ) , фенсуксимид ,метсуксимид , пуфемид.
• 6. Производные иминостильбена : карбамазепин ( финлепсин , тегретол , стазепин ) ,окскарбазепин ( трилептал ).
• 7. Производные вальпроевой кислоты: ее натриевая соль ( ацедипрол, депакин, конвулекс, апилепсин), и ее кальциевая соль (конвусольфин).
• 8. Производные сульфонамида: сультиам ( осполот ) , диакарб (зонисамид).
• 9.  Кортикотропин и глюкокортикоиды.       
• 10. Агонисты ГАМК: баклофен ( лиоресал ), вигабатрин, тиагабин, габапентин.
• 11. Антагонисты возбуждающих аминокислот: ламотриджин (ламиктал), тизанидин (сирдалуд).
• 12. Разные противосудорожные препараты: хлоракон (бекламид), метиндион, хлоралгидрат, мидокалм, фелбамат, топирамат, ремацемид.

Общие принципы подбора препаратов

Следует признать, что несмотря на большой выбор современных АЭП лечение эпилепсии у детей невозможно без применения вальпроевой кислоты, в частности вальпроата натрия (депакина). Этот препарат, как ластик, может «стирать» приступы широкого спектра при различных формах эпилепсии. Его эффективность у детей наиболее высока, назначение данного препарата никогда не будет ошибочным, потому что не существует форм эпилепсии, при которых он был бы противопоказан. Более того, зачастую только депакин может предотвратить неблагоприятное развитие заболевания, к примеру, присоединение судорожных приступов при абсансных формах эпилепсии. Препарат обладает хорошей переносимостью, побочные эффекты при его приеме встречаются относительно редко и в настоящее время хорошо изучены. Депакин бережно «обращается» с когнитивными функциями, что имеет особенное значение при его применении у детей. Внедрение депакина в детскую практику позволило не только значительно повысить эффективность лечения эпилепсии, но и дать пациентам с эпилепсией возможность обучения, образования, получения профессии, полноценной жизни.

Говоря о современных подходах в лечении эпилепсии, следует более подробно охарактеризовать наиболее широко применяемые новые АЭП, такие как ламотриджин, вигабатрин, габапентин, фелбамат, окскарбазепин, тиагабин и топирамат.

Карбамазепин. Механизм действия связан с блокадой потенциалзависимых Na+-каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию возникновения серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Предотвращает повторное образование Na+-зависимых потенциалов действия в деполяризованных нейронах. Эффективен при фокальных (парциальных) эпилептических приступах (простых и комплексных), сопровождающихся или не сопровождающихся вторичной генерализацией, при генерализованных тонико-клонических эпилептических приступах, а также при комбинации указанных типов (обычно неэффективен при малых приступах - petit mal, абсансах и миоклонических приступах). У пациентов с эпилепсией (в особенности у детей и подростков) отмечено положительное влияние на симптомы тревожности и депрессии, а также снижение раздражительности и агрессивности. Побочные эфф.: очень часто - головокружение, атаксия, сонливость, астения; часто - головная боль, парез аккомодации, крапивница, тошнота, рвота; часто - сухость во рту,лейкопения; часто - тромбоцитопения, эозинофилия, отеки, задержка жидкости, увеличение массы тела, гипонатриемия (снижение осмолярности плазмы вследствие эффекта, сходного с действием АДГ, что в редких случаях приводит к гипонатриемии разведения, сопровождающейся летаргией, рвотой, головной болью, дезориентацией и неврологическими нарушениями).