Современные принципы терапии эпилепсии

 Следующим важным этапом развития фармакологии антиконвульсантов явилось открытие дифенина (фенитоина), который был синтезирован в 1908 гHeirich Biltz., а изучен и описан в качестве противоэпилептического средства в 1938г. (Merrit, Putnam, 1938). Открытие дифенина имело принципиальное значение, поскольку оно показало, что наличие седативного и снотворного действия не является необходимым признаком для проявления веществом противоэпилептических свойств. 

 Третьим классом химических соединений, у которых были  открыты противоэпилептические свойства явились производные  оксазолидиндиона. Препарат триметадион был описан в 1944 году (Richards, Everett, 1944) и оказался эффективным для лечения малых эпилептических приступов. В 50-е годы для лечения "Petit mal" были предложены производные сукцинимида (фенсукцинимид, метсукцинимид, этосуксимид). В это же время в клиническую практику были внедрены фенацемид, ацетазоламид, примидон.

 В 60-70 годы для лечения эпилепсии были предложены препараты бензодиазепинового ряда (клоназепам, диазепам). Затем в клиническую практику вошли производные иминостильбена (карбамазепин) и вальпроевой кислоты, противоэпилептическое действие которой известно с 1963 г. по экспериментальным исследованиям Meunier на животных.

 За последние годы были изобретены новейшие антиконвульсанты - габапентин, ламотриджин, фелбамат, топирамат, тиагабин, леветирацетам, окскарбамазепин, вигабатрин и зонисамид. Последние три препарата практически еще малодоступны и не зарегистрированы во многих странах мира, в том числе в России. 

ПРИНЦИПЫ

К общим принципам медикаментозной терапии эпилепсии у детей относятся следующие: 
• лечение начинают только после точно установленного диагноза; 
• выбор препарата зависит от формы эпилепсии, а не от характера приступов; 
• лечение назначают с монотерапии. Политерапия оправдана только в случае фармакорезистентных форм эпилепсии и не более 3-х АЭП одновременно и возможна только при абсолютной неэффективности монотерапии     (после последовательных попыток применения нескольких препаратов в режиме монотерапии). ; 
• при резистентности припадков к максимальной терапевтической дозе одного препарата его заменяют или добавляют второй в соответствии с доминирующим типом приступов.

К критериям резистентности относят неэффективность терапии базовыми АЭП в возрастных дозировках (при снижении числа приступов менее чем на 50%) и отсутствие контроля над приступами при использовании двух базовых АЭП в виде монотерапии или в комбинации с одним из новых АЭП. 
Резистентность эпилепсии могут обусловливать наличие прогрессирующего заболевания нервной системы, выраженный структурный дефект мозга, метаболические нарушения, а также неадекватная терапия, то есть неправильно подобранная доза, нарушение режима приема АЭП (псевдорезистентность). При тяжелых формах эпилепсии применение минимальных и средних дозировок, как правило, неэффективно. Начиная лечение эпилепсии, необходимо полностью отработать дозировку базового препарата, и только после этого делать выводы о его неэффективности, переходить к второй линии терапии.

 Причины неэффективности противоэпилептической терапии можно представить следующим образом:

 1. неправильно установленный диагноз эпилепсии

 2. прогрессирование заболевания или грубого структурного дефекта головного мозга

 3. неадекватный выбор препарата

 4. неадекватная доза препарата

 5. невыполнение условий лечения (К.Ю. Мухин,1997)

 
К резистентным эпилептическим синдромам у детей относят: 
• синдром Веста; 
• синдром Леннокса-Гасто; 
• тяжелую миоклоническую эпилепсию младенчества; 
• эпилепсию с миоклоническими астатическими приступами; 
• юношескую абсанс-эпилепсию (в 40% случаев); 
• эпилепсию с миоклоническими абсансами; 
• симптоматическую парциальную эпилепсию.