Система здравоохранения Великобритании – «полвека на страже»

Система здравоохранения  Великобритании – «полвека на страже» 
 

По окончании Второй мировой войны правительство  Великобритании начало глобальное реформирование социального обеспечения населения  согласно разработанной программе с впечатляющим названием «Сradle to grave» – «С пеленок до могилы».

Одним из результатов  данного проекта стало создание общественной системы оказания медицинской  помощи, получившей название National Health Service (Национальная служба здравоохранения), или NHS. С тех пор эта аббревиатура приобрела всемирную известность и в большинстве англоязычных стран считается синонимом высочайшего качества в предоставлении медицинских услуг. Полувековая история существования NHS лучше, чем любые другие аргументы, подтверждает стабильную эффективность работы этой государственной структуры, и все же многие специалисты в сфере общественного здравоохранения прогнозируют возникновение серьезных финансовых и организационных проблем в британской системе здравоохранения уже до 2010 года. 

История возникновения

Идея социализации здравоохранения заключалась в  том, что Великобритания, способная  в военные годы реализовать практически  полную занятость населения и  расходовать колоссальные денежные средства на армию, в мирное время  вполне смогла бы направить подобную социальную солидарность и финансовые ресурсы на обеспечение благополучия граждан. Все же после разработки юридических оснований для реформирования системы оказания медицинской помощи министерство здравоохранения Объединенного  Королевства столкнулось с неожиданной  проблемой – врачи не только не поддерживали нововведения, но и оказывали  организованное сопротивление. Aneurin Bevan, пребывавший в то время на должности министра здравоохранения, должен был выполнить нелегкую задачу – переманить медицинский персонал на свою сторону, ведь без поддержки со стороны медицинских учреждений план был бы обречен.

Как утверждают историки, господин Bevan был хитрым политическим деятелем и умудрился расколоть политическую оппозицию и получить поддержку ведущих медицинских светил, пообещав всем научным консультантам впечатляющее материальное вознаграждение. Деньги и власть сделали свое, и вот уже 5 июля 1948 года основатель современной британской медицины официально провозгласил внедрение National Health Service такими словами: «Сейчас мы стали идейным примером для всего мира».

До того времени  миллионы граждан Объединенного  Королевства не могли позволить  себе услуги преимущественно частных  лечебных учреждений и фактически не имели никакого медицинского обеспечения. На сегодняшний день каждый британец имеет доступ к высококачественным услугам здравоохранения, которое  финансируется посредством прогрессивного налогообложения, то есть каждый платит в соответствии со своими возможностями  и как пациент получает услуги соответственно необходимости. Интересно, что даже сейчас лейбористская партия Великобритании все еще считает  создание NHS своим самым выдающимся достижением.

Таким образом, британская NHS стала первой в мире государственной  организацией, предоставляющей универсальные  бесплатные услуги здравоохранения. В  современных условиях работа проверенной  временем системы все еще остается успешной, но ее стабильность у многих аналитиков вызывает опасения. Глобализация и увеличение стоимости медицины привело к возникновению серьезных  структурных проблем, прежде всего  к необходимости ожидания даже некоторых  неотложных вмешательств. В европейской  научной периодике все чаще появляются отчеты о снижении стандартов лечения  в некоторых больницах Объединенного  Королевства. К тому же многие британцы с высоким уровнем доходов  предпочитают государственному обеспечению  частную страховку, и все возрастающее количество работодателей обеспечивает сотрудников коммерческими страховыми полисами. 

Структура медицинской  службы

Все же существующие недостатки с лихвой компенсируются всемирно признанным высоким качеством  оказания помощи и абсолютной доступностью для всего населения, что обеспечивается динамичным реагированием британского  законодательства на изменения в  обществе. Немаловажную роль в этом процессе играет продуманная структура  системы здравоохранения Объединенного  Королевства, сердцем которой является Департамент здравоохранения. Именно этот правительственный орган создает  и централизованно контролирует внедрение законов и нормативных  актов в медицинской отрасли, а основные решения на локальном  уровне принимают местные подразделения NHS. Существует еще и третий тип  государственных органов, который  служит связующим звеном между вышеупомянутыми  двумя уровнями организации здравоохранения, – Стратегические управления здравоохранения (Strategic Health Authorities). Сегодня, например, насчитывается 28 подобных структур, отвечающих за определенные регионы и обеспечивающих интеграцию общенациональных приоритетных разработок, таких как программы по раннему выявлению онкологических заболеваний, в планы деятельности местных лечебно-профилактических учреждений.

Для распределения  разнообразнейших медицинских услуг  в Объединенном Королевстве принято  их разделение на первичные и вторичные. Обе группы услуг оказывают соответствующие  локальные подразделения NHS, так  называемые трасты (NHS trusts), непосредственно подчиняющиеся региональным стратегическим управлениям здравоохранения.

Первичное здравоохранение  предусматривает рутинную медицинскую  помощь, оказываемую в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических  отделениях, стоматологических и  офтальмологических кабинетах. Вторичными считаются специализированные медицинские  услуги в госпиталях, амбулаториях, а также работа психологов и психиатров.

В зависимости от сферы деятельности все трасты системы  здравоохранения подразделяются на несколько групп, основной из которых  являются трасты первичного звена, занимающиеся оказанием первичной медицинской  помощи и организацией общественного  здравоохранения. В конце 2006 года количество этих организаций было уменьшено  с 303 до 152, что по замыслу правительства  должно повысить эффективность управления и снизить затраты. Трасты первичного звена отвечают за работу 29 тыс. врачей общей практики и 18 тыс. государственных стоматологов; финансируют клиники, находящиеся в юрисдикции других трастов; оказывают неотложную помощь пациентам, направленным с других государственных структур и частного сектора; непосредственно организовывают мероприятия первичной и вторичной профилактики, а также контролируют локальную эпидемиологическую ситуацию и вакцинацию населения. Именно эти организации местного значения в совокупности составляют основу NHS и расходуют 80% общего бюджета здравоохранения. Заслуживает внимания также то, что Департамент здравоохранения предоставляет трастам первичного звена право применять тактику аутсорсинга, то есть использовать услуги частных медицинских учреждений с целью более рационального распределения ресурсов. Данный подход весьма результативен в случаях, когда необходимое вмешательство относится к разряду неотложных, а во всех доступных государственных клиниках возможности его выполнения по тем или иным причинам ограничены. Некоторые из медицинских центров, проводящих плановые амбулаторные операции и диагностические процедуры в тех отраслях, где списки ожидания очень большие, например в офтальмологии, также являются частной собственностью.

Большинство других организаций, не относящихся к трастам  первичного звена, обычно называют трастами NHS без уточнения конкретных функций, хотя в рамках данной публикации это  необходимо для дальнейшего изложения  принципов работы здравоохранения  Великобритании.

Трасты NHS управляют  работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную медицинскую  помощь, в частности в сфере  психического здоровья. Роль этих организаций  заключается в обеспечении высокого качества предоставляемых услуг  и рационального расходования бюджетных  средств. При необходимости уменьшить  списки ожидания также предусмотрено  обращение к частным структурам. Трасты NHS являются работодателями большей  части персонала системы здравоохранения, начиная с врачей и заканчивая службой охраны.

• Трасты неотложной помощи (аcute trusts) обеспечивают функционирование учреждений, оказывающих непродолжительную медицинскую помощь; к этой группе относятся больницы скорой помощи, родильные дома, рентген-диагностические лаборатории.

• Трасты обеспечения (сare trusts) работают одновременно в здравоохранении и в социальной сфере, что бывает необходимо при внедрении программ, предусматривающих тесное сотрудничество NHS и муниципальной власти.

• Трасты психического здоровья (mental health trusts) организовывают и контролируют проведение психологического лечения, медицинской поддержки и обучения для пациентов с серьезными проблемами в сфере психического здоровья.

• Трасты скорой медицинской  помощи (ambulance trusts). В Англии, например, существует более 30 станций скорой медицинской помощи, и каждой из них управляет отдельный траст, отвечающий за доставку пациентов в надлежащее медицинское учреждение.

Примечательно, что  трасты, лидирующие по общенациональному  рейтингу эффективности, имеют возможность  выйти из-под контроля NHS и получить статус самостоятельной организации. Это, в свою очередь, означает автономность для всех входящих в данный траст  госпиталей. Хотя медицинские учреждения, получившие подобное право, официально остаются частью NHS, а пациенты по-прежнему проходят лечение бесплатно, самостоятельные  трасты обладают большей свободой в  управлении ресурсами при минимальном  контроле со стороны государства. Юридически клиники принадлежат местной  общине, то есть всем жителям – персоналу  и пациентам одновременно. Такой  тип собственности позволяет  формировать локальные варианты здравоохранения в соответствии с потребностями и приоритетами, которые не всегда соответствуют  общенациональным стратегиям. Очевидно, что муниципальной власти значительно  проще решать такие проблемы, как, скажем, очереди за консультацией  специалиста по поводу эндемического  заболевания.

Самостоятельные трасты также имеют больший доступ к  инвестиционным фондам как общественного, так и частного сектора. С другой стороны, поскольку NHS уже не столь  тщательно контролирует эффективность  системы, возникает необходимость  в создании комитета по мониторингу, который обычно состоит из представителей местной власти, чью работу контролирует уже независимое учреждение. 

Частная медицина

Как показывает мировая  практика, какой бы совершенной не была государственная сеть лечебно-профилактических учреждений, все равно будет существовать спрос на медицинские услуги, предоставляемые  коммерческими структурами. Причинами  этому могут быть более высокий  уровень сервиса, возможность обращения  к врачу без необходимости  ждать в очереди.

Частный сектор здравоохранения  в Великобритании значительно меньше NHS и не располагает таким разнообразием  учреждений. С другой стороны, все  доступные частные медицинские  службы – это зеркальное отображение  государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного  соответствия национальным клиническим  рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения. Следовательно, коммерческие структуры  не несут ответственность за здоровье местного населения. Помимо всех вышеперечисленных  негосударственных форм оказания медицинской  помощи населению достаточно широко распространены частные практики врачей широкого профиля, параллельно работающих в NHS. Все большую популярность в  Объединенном Королевстве приобретает  негосударственное медицинское  страхование, разработано множество  видов полисов для всех групп  населения. Немало работодателей вводят коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую зарплаты.

Вторичное здравоохранение  в частном секторе, которое подразумевает  пребывание в специализированных отделениях, оказание психиатрической помощи и  уход за больными преклонного возраста, пользуется большой популярностью  среди пациентов. Даже имея своего врача  общей практики в NHS, британцы часто  обращаются в коммерческие службы за следующими услугами:

– проведение определенных диагностических манипуляций;

– дополнительная консультация у еще одного специалиста;

– отдельные виды хирургических вмешательств;

– медицинские манипуляции, напрямую не относящиеся к лечению, косметическая хирургия;

– лечение зависимости  или реабилитация.

В Объединенном Королевстве  существует больше 300 частных госпиталей. Большинство из них организовано бизнес-структурами, но и NHS предоставляет  пациентам возможность лечения  в частных отделениях общественных больниц. Все негосударственные  клиники должны получить лицензию у  местного подразделения национальной системы здравоохранения и проходить  проверки минимум два раза в год. Таким образом, коммерческие госпитали  сертифицируются и проверяются  локальными властями в отличие от больниц NHS, где мониторинг осуществляют национальные инспекторы. 

Нормирование и  контроль в здравоохранении

Обеспечением высокого качества оказываемых населению  медицинских услуг занимаются несколько  организаций. Тем не менее все  эти специальные структуры здравоохранения  главным образом сосредотачивают  свою работу на важнейших аспектах отрасли – клинических рекомендациях, составленных отдельно для всех типов  патологических состояний, и безопасности пациентов.

Многие украинские врачи уже знают о том, что  во многих развитых странах диагностика  и лечение практически всех заболеваний  осуществляется по так называемым протоколам. В данном случае более адекватным термином, обозначающим подобные документы, будет словосочетание «клинические рекомендации».

В Англии и Уэльсе разработкой и публикацией клинических  рекомендаций занимается Национальный институт клинического мастерства (The National Institute for Clinical Excellence–NICE). Эти документы касаются отдельных заболеваний, лекарственных средств, медицинских устройств, а также технологий ведения и лечения определенных патологических состояний. Все госпитали NHS должны учитывать рекомендации и основывать на них свои внутренние алгоритмы. Как уже упоминалось, частные клиники не обязаны следовать подобным указаниям, но, тем не менее, многие коммерческие учреждения утверждают их как внутренние стандарты «лучшей практики». Пожалуй, вряд ли можно найти аргумент, который бы точнее охарактеризовал профессионализм сотрудников NICE. Помимо создания клинических рекомендаций, NICE также проводит просветительную работу с общественностью и консультирует сотрудников здравоохранения.