Синдром тиреотоксикоза

Общая схема лечения БГ представлена на рисунке. Такой подход клечению этого заболевания наиболее принят в странах Европы ив РФ. Наряду с перечисленными факторами выбор варианта лечения БГ могут определять как индивидуальные особенности пациента 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Особенность лечения БГ во время беременности заключается в том, что тиреостатик (предпочтение отдается ПТУ, который хуже проникает через плаценту) назначается в минимально необходимой дозе (только по схеме «блокируй), которая необходима для поддержания уровня свободного Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нее. Обычно по мере увеличения сроков беременности потребность втиреостатике уменьшается и большинство женщин после 25-30 недели препарат вообще не принимает. Тем не менее у большинства из них после родов (обычно через 3-6 месяцев) развивается рецидив заболевания. 

Лечение тиреотоксического криза подразумевает интенсивные мероприятия с назначение больших дозтиреостатиков. Предпочтение отдается ПТУ в дозе 200—300 мг каждые 6 часов, при невозможности самостоятельного приема пациентом — через назогастралъный зонд. Кроме того, назначаются р-адреноблокаторы (пропранолол: 160—480 мг в день рег оз или в в/в из расчета 2—5 мг/час), глюкокортикоиды (гидрокортизон: 50—100 мг каждые 4 часа или преднизолон (60 мг/сут), дезинтокси-кационную терапию (физиологический раствор, 10 % раствор глюкозы) под контролем гемодинамики. Эффективным методом лечения тиреотоксического криза является плазмаферез. 
 

Прогноз 

При отсутствии лечения неблагоприятный и определяется постепенным развитием фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, истощения (марантический тиреотоксикоз). В случае нормализации функции ЩЖ прогноз тиреотоксической кардиомиопатии благоприятный — у большинства пациентов происходит регресс кар-диомегалии и восстанавливается синусовый ритм. Вероятность рецидива тиреотоксикоза после 12—18-месячного курса тиреостатической терапии — 70-75 % пациентов. 
 

ЭНДОКРИННАЯ ОФТАЛЬМОПАТИЯ 
 

Эндокринная офтальмопатия  (ЭОП, офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия) — аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с болезнью Грейвса, характеризующееся отеком и лимфо-цитарной инфильтрацией, а в дальнейшем фиброзными изменениями ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц.

 

 

Табл.Эндокринная офтальмопатия

 
 

В 95 % случаев  ЭОП сочетается с болезнью Грейвса  и является неотъемлемым компонентом этого системного аутоиммунного заболевания (его «визитной карточкой»), при этом ЭОП может манифестировать раньше тиреотоксикоза. Примерно в 5 % случаев ЭОП сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, а в оставшихся 5 %— является изолированным заболеванием, т.е. единственным компонентом аутоиммунно го процесса, развивающегося при БГ По не вполне понятной причине в 5-Ю % случаев ЭОП носит односторонний характер . 

Этиология 

Согласно  одной из достаточно распространенных теорий, вследствие развивающегося при  БГ аутоиммунного процесса по не вполне понятной причине преадипоциты ретробульбарной клетчатки дифференцируются вадипоциты, экспрессирущие рецептор к ТТГ. Вслед за этим происходит инфильтрация этой клетчатки сенсибилизированными к рецептору ТТГ Т-лифоцитами, инициирующими развитие иммунного воспаления. В ответ на воздействие провоспалительных цитокинов адипоциты ретробульбарной клетчатки начинают в избытке продуцировать кислые гликозаминогликаны. Последние обладают выраженными гидрофильными свойствами, что способствует развитию отека и увеличению объема ретробульбарной клетчатки. В дальнейшем интенсивность воспалительных изменений спадает, и развиваются фиброзные изменения той или иной степени выраженности. 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис.. Стадии развития эндокринной офтальмопатии 
 

Патогенез 

В развитии ЭОП выделяют две основные фазы (рис. 3.14). Впервой фазе активного воспаления происходят воспалительные изменения в ретробульбарной клетчатке. Эти изменения сопровождаются увеличением ее объема, что приводит к развитию экзофтальма, а в тяжелых случаях - к сдавлению зрительного нерва (нейропатия зрительного нерва). Воспалительные изменения в глазодвигательных мышцах развиваются неравномерно, что приводит к тому, что при определенном угле зрения (при взгляде вверх или в сторону) у пациента появляется диплопия. При тяжелых изменениях со стороны глазодвигательных мышц может развиться стойкое косоглазие с постоянной диплопией. Опасным осложнением тяжелой ЭОП является выраженный экзофтальм, приводящий к невозможности полного закрывания глаз, с последующими изменением.Патогенез экзофтальма нениями роговицы, вплоть до ее и компрессии зрительного нерва изъязвления при эндокринной офтальмопатии

Во второй неактивной фазе ЭОП   происходит постепенное стихание воспалительного процесса в структурах глазницы. В случае легкой ЭОП процесс заканчивается полной ремиссией, при тяжелой ЭОП развиваются фиброзные изменения, приводящие к стойкому экзофтальму, стойкой ретракции верхнего века, косоглазию с диплопией, а также вторичным изменениям со стороны глазного яблока, таким как катаракта. Использование противовоспалительных средств, таких как глюкокортикоиды, в неактивной фазе ЭОП неэффективно. Факторами риска развития и прогрессирования ЭОП являются курение и нарушение функции ЩЖ (как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз). 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Эпидемиология

ЭОП развивается  у 50—75 % пациентов с болезнью Грейвса. Вполне вероятно, что ЭОП той или  иной выраженности, включая минимальные изменения в ретробульбарных тканях, которые можно выявить только при помощи специальных методов (МРТ), развивается у всех пациентов с БГ. Частота новых случаев собственно ЭОП по некоторым данным составляет 16 случаев на 100 ООО населения в год для женщин и 2,9 случая на 100 000 в год для мужчин. 
 

 

Клинические проявления 

При ЭОП  может развиваться несколько  групп симптомов. Сразу следует  оговориться, что так называемые глазные симптомы тиреотоксикоза, приведенные в таблице 3.7, в полной мере не являются проявлениями ЭОП, а могут развиваться при тиреотоксикозе любого генеза. Их патогенез связывают с нарушением вегетативной иннервации глазного яблока. Этим симптомам придавали большое значение в прошлом, когда прямая оценка функции ЩЖ при помощи гормонального исследования представляла существенные сложности. В дальнейшем стало очевидно, что многие глазные симптомы, например мелкий тремор век закрытых глаз, могут встречаться и при отсутствии тиреотоксикоза у здоровых людей. 
 
 

Табл. Глазные симптомы тиреотоксикоза 

Собственно  для ЭОП характерны две группы симптомов: первые связанны с изменением мягких тканей орбиты, а вторые —  с изменением глазодвигательных мышц. В результате изменения ретробуль-барных и частично периорбитальных тканей развивается экзофтальм с сопутствующей ему ретракцией верхнего века .

Первыми симптомами ЭОП очень часто оказываются  ощущение «песка» в глазах, слезотечение и светобоязнь. Основными мышечными 

симптомами  

являются  двоение при взгляде в какую-то сторону или вверх, невозможность  отведения глаз в одну из сторон, а в тяжелых случаях — косоглазие. Тяжесть офтальмопатии принято  классифицировать по международной классификации 1Ч08РЕС8. Чаще всего ЭОП имеет достаточно легкое течение, не требующее активных лечебных мероприятий; на тяжелую ЭОП с развитием изменений, угрожающих зрению, приходится не более 1—1,5 % случаев. 
 

 
 

Диагностика 

Основное, но не абсолютное значение имеет сопутствующая  БГ, значительно реже аутоиммунный тиреоидит. В этом случае наличие у пациента характерного двустороннего процесса практически верифицирует диагноз. Реже приходится проводить УЗИ орбит, которое позволяет выявить характерное утолщение глазодвигательных мышц . 

В ряде случаев это исследование проводится с целью активной диагностики  клинически невыраженной ЭОП, выявление  которой позволяет установить диагноз  БГ, в тех случаях, когда последнюю  сложно дифференцировать от других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. С этой целью может быть предпринята МРТ, которая является более дорогим, но более информативным исследованием. Важным показанием для нее является выявление у пациента одностороннего экзофтальма (особенно при отсутствии воспалительных изменений и других глазных симптомов) с целью исключения ретробульбарной опухоли. 

Важным  вопросом диагностики ЭОП, ответ  на который необходим для решения  вопроса о назначении лечения, является установление активности ЭОП. Для этого, как правило, используются данные клинической картины и анамнеза (наблюдения в динамике). Их суммирует шкала клинической активности ЭОП, представленная в табл. 
 

Табл. Шкала клинической активности ЭОП

  
 
 
 
 
 
 

Дифференциальная  диагностика 

ЭОП необходимо дифференцировать от ретробульбарных  опухолей (особенно при одностороннем  экзофтальме), инфильтративных заболеваний глазницы, миастении, нейропатии зрительного нерва другого генеза. 

Лечение

При выборе тактики лечения следует исходить из того, что воспалительный процесс при ЭОП склонен к самопроизвольной ремиссии, другими словами, активная фаза ЭОП, рано или поздно, всегда заканчивается. Подходы клечению ЭОП, как указывалось, определяются тяжестью заболевания и его активностью .