Синдром дисфагии

ВРОЖДЕННАЯ  МЕМБРАННАЯ ДИАФРАГМА ПИЩЕВОДА 

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой  ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника: Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок.  Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

• Клинические проявления
• Контрастное исследование пищевода

Лечение:

Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью  перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим  контролем. 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА 

Опухоли по отношению к стенке пищевода могут  быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются  чаще в проксимальном или в  дистальном отделе пищевода, внутристеночные  – в нижних двух третях его.

Клиника. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода может возникать регургитация опухоли с развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз и др. расстройства.

При полипе небольших размеров клинические проявления могут быть весьма скудны или отсутствовать. Однако при локализации даже небольших полипов в области шейного отдела пищевода (вблизи «рта» пищевода) или на уровне кардии сравнительно рано могут появиться такие симптомы, как дисфагия и нарушение акта глотания. Полипы пищевода могут существовать длительно (годами), иногда достигая гигантских размеров. В то же время у значительной части больных они могут много лет существенно не изменяться. Если систематизировать все клинические проявления, присущие доброкачественным опухолям пищевода, то их можно разделить на две группы: симптомы, зависящие от поражения пищевода, и симптомы, присущие медиастинальным опухолям. Наиболее важным и часто встречающимся симптомом первой группы является дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных опухолях, особенно больших размеров и на длинной ножке. У таких больных неожиданно может наступить полная непроходимость пищевода. Дисфагия при доброкачественных опухолях чаще бывает интермиттирующей, с медленным прогрессированием. Однако при больших, особенно циркулярно охватывающих пищевод интрамуральных опухолях она может быть постоянной. Боли различной интенсивности наблюдаются нередко и локализуются за грудиной, в спине или в эпигастрии. Они возникают чаще при приеме пищи и почти никогда не бывают интенсивными. Боли после еды, которые иногда наблюдаются у подобных больных, зависят скорее от сопутствующих заболеваний (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.), нежели от самой опухоли. Кровотечения и анемия обусловлены травматизацией полипов из-за их чрезмерной подвижности, при интрамуральных опухолях— повреждением растянутой и анемизированной слизистой оболочки пищевода над опухолью, а иногда (в случаях сочетания опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) — с эзофагитом. При опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может наблюдаться регургитация ее, которая может привести к асфиксии.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, являются следствием сдавления органов средостения (одышка, кашель, сердцебиение, цианоз, аритмия и др.). Эти симптомы встречаются чаще при больших интрамуральных опухолях, расположенных в бифуркационном отделе пищевода, где они могут сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Диагностика. Основным методом диагностики доброкачественных опухолей пищевода является рентгенологическое исследование. Характерны следующие рентгенологические признаки: четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода, сохраненный рельеф слизистой оболочки и эластичность стенок пищевода в области дефекта, выявляемый в косом положении четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом «козырька»). Складки слизистой оболочки пищевода над опухолью часто выглядят уплощенными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области дефекта наполнения, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть умеренно расширен, но задержки бария, как правило, не бывает, что объясняется сохранившейся эластичностью стенок пищевода. Кольцевидные и подковообразные опухоли могут иногда вызывать циркулярное сужение просвета пищевода, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются.

При дифференциальной диагностике доброкачественных  опухолей и кист пищевода важно учитывать функциональные признаки, которые лучше всего выявляются при рентгенотелевизионной кинематографии. Киста изменяет свою форму в различные фазы дыхания. Как и лейомиома, киста при глотании смещается со стенкой пищевода кверху. Уточнению диагноза доброкачественного новообразования пищевода и определению протяженности поражения могут  способствовать пневмомедиастинум,  раздувание пищевода воздухом и томография.

Основным    рентгенологическим признаком полипа пищевода является дефект наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенными центрально. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру. Контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование. При полипах на широком основании рентгенологическая картина весьма сходна с картиной экзофитной раковой опухоли.

Эзофагоскопия должна проводиться всем больным, у которых заподозрена доброкачественная опухоль. Она необходима для уточнения характера доброкачественного новообразования и исключения малигнизации, позволяет четко определить ее протяженность, тщательно осмотреть слизистую оболочку пищевода и выявить патологию, которая могла остаться незамеченной при рентгенологическом исследовании. Внутрипросветные опухоли имеют вид цветной капусты. Цвет их, как правило, такой же, как и окружающей слизистой оболочки пищевода. Нередко определяется округлой или вытянутой формы образование, иногда бугристое, покрытое, как правило, неизмененной слизистой оболочкой. Эндоскопия позволяет осмотреть ножку и основание полипа и убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода. При полипах, особенно в виде цветной капусты, показана биопсия.

При интрамуральных опухолях отмечается отчетливое выпячивание  слизистой оболочки, которая в  этой области бывает сглажена, обычной  окраски или бледноватая. Иногда при локальном эзофагите отмечаются умеренная отечность и краснота. Как правило, даже при циркулярных опухолях удается пройти инструментом ниже и осмотреть пищевод до кардии.

Лечение. Диагноз полипа пищевода служит показанием к операции его удаления из-за опасности таких осложнений, как малигнизация и кровотечение. Малигнизация полипов (даже небольших размеров) наблюдается нередко. Хирургическое вмешательство показано также при интрамуральных опухолях ввиду возможных осложнений — малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах—их нагноения и перфорации. Исключение могут составить только небольшие интрамуральные опухоли, когда есть полная уверенность в доброкачественном их характере и когда хирургическое лечение представляет значительный риск в связи с сопутствующими заболеваниями. В таких случаях показано динамическое наблюдение.

Оперативное вмешательство при полипах и  интрамуральных опухолях различно. При  полипах небольших размеров на тонкой длинной ножке можно удалить  опухоль через эзофагоскоп специальной петлей с коагуляцией ножки для предупреждения кровотечения. Полипы на широком основании иссекают с последующим укреплением линии шва лоскутом диафрагмы на ножке. Основным принципом хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей и кист пищевода является применение органосохраняющих операций, т. е. их энуклеации. Опухоль почти всегда удаляют без повреждения слизистой оболочки пищевода. В случае случайного повреждения слизистой оболочки разрыв необходимо ушить двухрядными швами. Отдаленные результаты операций хорошие. 

РАК ПИЩЕВОДА 

Рак пищевода является одной из наиболее частых локализаций рака. С возрастом  частота заболевания раком пищевода увеличивается; наиболее часто им заболевают люди старше 60 лет. У мужчин рак пищевода наблюдается в 2— 3 раза чаще, чем у женщин.

Различают три основные формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) и инфильтрирующий (скиррозный) рак.

Язвенный  рак—наиболее злокачественная форма рака пищевода. Вначале в слизистой оболочке пищевода образуется узелок, который довольно быстро подвергается изъязвлению. Формируется язва с плотными выступающими подрытыми краями. Язва имеет овальную форму, распространяется по длиннику пищевода, прорастает его стенку, распространяясь затем на окружающие органы. Опухоль довольно рано дает метастазы. Узловой рак часто имеет вид цветной капусты и, разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, довольно рано приводя к дисфагии. При распаде опухоль мало чем отличается от язвенной формы. Довольно часто причиной неоперабельности такой опухоли является прорастание трахеи или аорты. Инфильтрирующий рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, вокруг нее развивается перифокальное воспаление.

Примерно  в 40—50% случаев рака пищевода возникают  метастазы. Как правило, они распространяются лимфогенно. Различают четыре стадии рака пищевода: I стадия—опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода, метастазов нет; II стадия—опухоль прорастает более глубокие слои стенки пищевода, но не всю целиком, часто имеются одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы; III стадия—опухоль прорастает все слои стенки пищевода, нередко спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, часто имеются регионарные метастазы; IV стадия—отдаленные метастазы или прорастание опухолью жизненно важных органов.

Клиника.  В клинической картине рака пищевода можно выделить две группы симптомов—местные, зависящие от поражения стенок пищевода и окружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака пищевода является дисфагия. Однако, хотя дисфагия у большинства больных и является первым симптомом,—это по существу поздний симптом. Только у некоторых больных он может быть действительно ранним признаком заболевания, когда опухоль небольших размеров располагается на одной из стенок пищевода и дисфагия зависит не от сужения просвета опухолью, а от спазма пищевода из-за местного эзофагита. В ряде случаев при тщательном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии (он отмечает, что как бы «подавился» куском пищи). Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу. У пожилых людей дисфагия может длительное время проявляться лишь эпизодически.

Для рака пищевода характерно прогрессирующее  нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других—медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды улучшения проходимости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с распадом опухоли.

При расположении опухоли в шейном отделе пищевода больные обычно вначале жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение, и только позднее появляется дисфагия. Прорастание опухоли в область верхнего гортанного нерва может привести к расстройству акта глотания при сохраненной еще проходимости пищевода. При раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко появляется поздно, уже при значительном распространении опухоли. Нередко больные указывают область застревания пищи значительно выше, чем на самом деле. Так, при раке кардии с переходом на пищевод нередки жалобы больных на чувство задержки пищи в области шейного отдела пищевода.

Боли  при раке пищевода от слабовыраженных, граничащих с определением «неприятных ощущений», до весьма сильных нередко наблюдаются при проглатывании пищи. Вне еды их может и не быть. При кардиальном раке могут иметь место боли язвенноподобного  характера, наступающие после еды.

Усиленное слюноотделение, которое встречается  при раке пищевода, нередко наблюдается  и при стенозах другой этиологии. Пищеводная рвота и срыгивание свидетельствуют  о значительном стенозировании просвета пищевода и зависят от скопления пищи над сужением. При медленном развитии опухоли пищевод над стриктурой может значительно расширяться, иногда достигая таких же размеров, как при кардиоспазме III стадии. Отрыжка длительное время может быть единственным симптомом рака кардии и зависит от инфильтрации стенок физиологической кардии.

Охриплость  голоса появляется при поражении  возвратного нерва и указывает  на запущенность заболевания. Такие  общие симптомы, как снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности, эмоциональная подавленность и др., являются следствием интоксикации и не могут быть опорными моментами для раннего распознавания заболевания.

Диагностика. Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому методу исследования. При начальных стадиях рака определяется дефект наполнения на ограниченном участке пищевода, на одной из его стенок. Это наиболее трудные случаи диагностики, в которых большую помощь может оказать рентгенокинематография, ибо покадровая расшифровка рентгенофильма позволяет выявить минимальные изменения стенки пищевода. Отличительным признаком рака даже в ранних стадиях является потеря эластичности (ригидность) стенки пищевода в области расположения опухоли. Если опухоль локализуется на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области бывает даже несколько расширен. Сужение просвета наступает при циркулярном росте опухоли. При распространенных опухолях характерными симптомами рака являются обрыв складок слизистой в области патологического процесса, неровность и изъеденность контуров. При блюдцеобразных карциномах определяется дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре. Для уточнения распространенности опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомеднастинума. При необходимости делают томограммы в прямой и сагиттальной проекциях. Определенную помощь в диагностике может оказать радиоизотопное исследование с 32Р. При этом в области злокачественной опухоли происходит значительная концентрация изотопа, в 11/2 – 31/2  раза превышающая нормальную.