Схема истории болезни

5. Болезненность  подкожной жировой ткани при  давлении, чувство пушистости и  нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Д. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ  УЗЛЫ

1. Локализация  прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные (доступны пальпации в норме), подъязычные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, субпекторальные (у детей), подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные, мезентериальные.

2. Величина(в  см)

3. Форма: овальная, круглая.

4. Поверхность:  гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны  ли узлы с кожей, окружающей  клетчаткой и между собой, их  подвижность.

7. Болезненность  при прощупывании.

8. Состояние  кожи над ними.

Е. МЫШЦЫ

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус:  нормальный, повышенный (ригидность), пониженный.

3. Сила  мышц в баллах.

4. Болезненность  мышц при ощупывании.

Ж. КОСТИ

1. Пропорциональность  соотношения частей скелета. Деформация костей, Форма черепа.

2. «Барабанные  пальцы» - утолщение периферических  фаланг пальцев рук и ног.

3. Болезненность  при пальпации и поколачивании  (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).
5. Размягчение костей.
6. Стопы (нормальные, уплощенные, плоские).

3. СУСТАВЫ

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия  кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.

3. Шумы  при движении (хрустящие, скрипящие,  щелкающие).

4. Объем  движений в суставах (активных  и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма  позвоночника, степень подвижности  его в грудном, шейном и поясничном  отделах, болезненность, симптом  нагрузки. Искривление позвоночника: физиологические, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.

И. ПРОСТЕЙШИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТЕЛА

1. Рост (в см).

2. Масса  тела (в кг).

3. Окружность  грудной клетки (в см на уровне 4-го межреберья):

при спокойном  дыхании   _________

на глубоком вдохе   ----------------

выдохе   ----------------------

экскурсия   ________________

4. Соотношения  между ними:

а) росто-весовой  показатель = (вес: рост) х 100,      (норма 37-40);

б) индекс пропорциональности = (окружность грудной  клетки: рост) х 100,    (норма 50-55);

в) индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + вес),     (показатель у нормостеников 10-30, у астеников больше 30, у гиперстеников меньше 10).

5. Термометрия.

II. Система органов  дыхания

Состояние верхних дыхательных  путей

1. Нос:  затрудненность дыхания, выделения  из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные  пазухи носа - пальпация, перкуссия.

3. Гортань:  охриплость голоса. 

Осмотр  и пальпация грудной  клетки

1. Форма  грудной клетки нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная), характеристика эпигастрального угла.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение различных областей.

3. Ширина  межреберных промежутков. Направление  ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).

4. Положение  лопаток, плотность прилегания, отставание  их (крыловидные лопатки), симметричность.

5. Тип  дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

6. Глубина  и ритм дыхания: поверхностное,  глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское), куссмаулевское дыхание.

7. Число  дыханий в минуту. Соотношение  вдоха и выдоха.

8. Движение  грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки.

9. Болезненность  при пальпации грудной клетки:

      а) в местах, где имеется боль;

      б) трапециевидных мышц;

      в) ребер и межреберных мышц;

      г) точек выхода межреберных нервов.

10. Резистентность  грудной клетки.

11. Определение  голосового дрожания.

12. Определения  трения плевры на ощупь и  шума плеска.

Перкуссия легких

1. Данные  сравнительной перкуссии: характер  перкуторного звука над различными  областями грудной клетки: при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму;

2. Данные  топографической перкуссии:

    а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

    б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положения больного - горизонтального или вертикального);

г) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной (только справа), средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация  легких

1. Характер  основных дыхательных шумов над  всей поверхностью легких.

2. Побочные  дыхательные шумы: их локализация,  характер, звучность, калибр влажных  хрипов.

3. Выслушивание  шепотной речи (бронхофония): изменена  или не изменена. 

III .Система  кровообращения

Исследование  артерий и шейных вен

1. Видимая  пульсация артерии: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный.

2. Состояние  артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты, плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплощение стенки, извилистость).

3. Артериальный  пульс на лучевых артериях:

    а) сравнение пульса на обеих лучевых  артериях (симметричность);

    б) наличие неравномерности и нерегулярности пульса (ритмичность);

    в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен);

    г) наполнение;

    д) напряжение;

    е) величина;

    ж) форма (скорость) пульса;

    з) состояние сосудистой стенки вне  пульсовой волны.

4. Пульс  на тыльной поверхности стопы.  В случае необходимости исследуется вышележащие артерии нижних конечностей.

5. Псевдокапиллярный  пульс Квинке.

6. Выслушивание  сонных и бедренных артерий  и яремной вены ("шум волчка").

7. Артериальное давление на обеих плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.

Осмотр  и ощупывание области  сердца

1. Выпячивание  области сердца - сердечный горб.

2. Видимость  пульсации в области сердца, надчревная.

3. Верхушечный  толчок:

    а) местоположение                                             

    б) характер: положительный или отрицательный                     

    в) ширина (площадь): локализованный или  разлитой                  

    г) высота: высокий, низкий

    д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный 

    е) форма: приподнимающийся, куполообразный

    ж) смещаем ость

4. Дрожание  в области сердца ("кошачье  мурлыканье", локализация, в какие  фазы работы сердца определяется).

6. Ощупывание  эпигастральной пульсации при  спокойном дыхании, при глубоком  вдохе, глубоком выдохе

6.Пальпаторная  болезненность и зоны гиперестезии.                   

Перкуссия сердца

1. Границы  относительной и абсолютной сердечной  тупости (порядок   определения: правая, верхняя, левая границы).                          

2. Ширина сосудистого пучка (в см).
3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная
4. Поперечник и длинник сердца в см (сопоставление с должными) соответственно:

 

    Рост (в см) - 4                и               Рост (в см) -3

                 10                                                           10 

Аускультация  сердца

1. Тоны  сердца: количество, частота, ритм, громкость  (ясные, глухие). Соотношение пауз. Соотношение силы тонов: усиление  или ослабление одного из тонов  с указанием локализации. Расщепление  или раздвоение тонов. Ритмы  галопа (какой именно), перепела.

2. Шумы: отношение к фазам сердечной  деятельности, их громкость, места  максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда.

IV. Система пищеварения

Осмотр  полости рта

1. Язык: величина, окраска, характер и  выраженность сосочкового слоя, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

2. Десны:  окраска, разрыхленность, некрозы,  геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

4. Мягкое  и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д.

5. Зев:  задняя стенка глотки.

6. Миндалины:  величина, цвет, консистенция, состояние  лакун.

Исследование  живота

1. Осмотр  живота (стоя и лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное  и неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;

    б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;