Схема истории болезни

    4. Подвергался ли укусам насекомых  - вшей, клещей, комаров, москитов?

    5. Имел ли контакт с  паразитами  и грызунами.

    6. Возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.

    7. Был ли в последнее время  в отъезде (когда именно, где  и как долго)?

8. Приезжал  ли кто-либо в семью больного  в течение последнего месяца и откуда?  9. Был ли контакт с приезжающими из-за границы?

    10. Соблюдение правил личной гигиены  (баня, смена белья и проч.)

    10. Каким профилактическим прививкам  подвергался, когда и сколько  раз?

    11. Употребление недоброкачественной пищи.

    11. Эпидемиологический анализ - указать  возможную связь настоящего заболевания с данными эпидемиологического анамнеза 

    При подозрении на СПИД обратить внимание на следующие моменты:

    1. Вступал (а) ли в половую  связь с лицами, принимающими  наркотики.

    2. Вступал (а) ли в половую  связь с лицами, имевшими гомосексуальные  контакты.

    3. Использовал ли нестерильные  шприцы и иглы к ним, употреблявшиеся другими лицами.

    4. Не страдает ли гемофилией.

    5. Было ли переливание крови,  где, когда, сколько раз.

    При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить внимание на следующие моменты

    1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.

    2. Речь: замедленная, временами смазанная,  убыстренная, нечеткая,

многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается  приступами внезапного смеха.

    3. Настроение: беспричинная веселость,  подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.

    4. Внимание: повышенная отвлекаемость,  снижение концентрации, рассеянность.

    5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, решению задач, выполнению математических операций и др.

    6. Поведение: зябкость, агрессивность,  раздражительность, беспричинное беспокойство и др.

    7. Беспричинные неопределенные жалобы  на боли в мышцах, суставах, общее  недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.

    При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ  ОПУХОЛИ дополнительные вопросы  должны быть направлены на уточнение  мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:

    1. При подозрении на локализацию  в желудочно-кишечном тракте уточнить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на задержку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощущения, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспросить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периодически возникающих ремиссиях.

    Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома "малых признаков" рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, возникшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппетита, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувства удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощущение в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворенность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявлений.

    2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.

    3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах необходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном повышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотнении яичка.

    У женщин спросить о болях разной интенсивности  и локализации внизу живота, с  отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о наличии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточняя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделений вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить динамике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявления в процессе их развития. 

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

    1. Место рождения, в какой семье  вырос?                       .

    2. Где и в каких условиях рос  и развивался.

    3. Когда начал учиться, сколько  времени учился, как учился.

    4. Трудовой анамнез: когда начал  работать, характер и условия  работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.

    5. Бытовые условия: жилплощадь и  количество проживающих на ней  лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.

    6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.

    7. Характер питания, питается дома  или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.

    8. Пребывание на воздухе, занятия  физкультурой и спортом

    9. Привычные интоксикации:

а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, курение натощак и ночью, что курит.

б) употребляет  спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит.

в) злоупотребление  кофе, чаем и т.д.

г) прочие привычки.

    10.  Перенесенные ранее заболевания,  травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее и когда?

    11. Гинекологический анамнез:

а) для  женщин - когда начались менструации  и их характер, нарушение

менструального  цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.

б) замужество или женитьба (в каком возрасте).

в) количество беременностей и их течение у  больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее время.

г) половые  извращения.

    12. Был ли на военной службе (если  нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Наличие контузий, ранений.

    13.Наследственность: состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.

    14. Переносимость лечебных средств  (медикаментов и прочее). Аллергологический анамнез подробно изложен выше.

    15. Переливалась ли ранее кровь  и кровезаменители и были ли  реакции на переливание?

    16. Страховой анамнез: длительность  последнего больничного листа,  общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

    16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и личности больного. 

IV. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRAESENS)

1. Наружное исследование

А. ОБЩИЙ  ОСМОТР

1. . Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).

2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).

3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Осанка  и походка.

5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.

7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.

Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый,  красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Депигментация  кожи (лейкодерма), ее локализация.

3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола,  папула, пустула, волдырь. Чешуйки,  струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4. Геморрагические  явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы,  их характер и подвижность.

6. Эластичность  кожи: нормальная, пониженная.

7. Степень  влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.

8. Наружные  опухоли (атеромы, ангиомы и  др.)

9. Ногти:  форма ("часовые стекла"), окраска,  продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у женщин - наличие гирсутизма.

В. ВИДИМЫЕ  СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный,  желтушный.

2. Энантема - высыпание на слизистых: область  и характер высыпания. 

Г. ПОДКОЖНАЯ  КЛЕТЧАТКА

1. Подкожно-жировой  слой: отсутствует, развит слабо,  умеренно, чрезмерно (указать толщину  складки в см на уровне пупка.) Места локального исчезновения  или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

3. Подкожные  вены: малозаметные или расширенные.  Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования.