История болезни по стоматологии

 

          ПАСПОРТНАЯ   ЧАСТЬ.

Фамилия :   Писчиков

Имя :   Анатолий

Отчество :   Анатольевич

Пол :   муж

Возраст :  31 год

Домашний  адрес :  Урицкий р-н, д.Подзавалово д.23

Место  работы : ИК-5, сотрудник

Дата  курации :  с 16.05 по 18.05. 10г

 

ЖАЛОБЫ  БОЛЬНОГО.

Сильный  зуд  в  местах  пораженной  кожи - на  шее , в  области  груди  и спины , на  сгибательных  поверхностях  предплечий , на  тыле  стоп . Ощущение  жжения  и  зуд  носят  постоянный  характер , иногда беспокоят  по  ночам . Зуд  несколько  стихает  после  прикладывания  к  местам  поражения  влажной  марли . Мазями  и  другими  лекарственными  средствами  зуд  не  купируется  и  иногда  приобретает  нестерпимый  характер .

 

                 АНАМНЕЗ  БОЛЕЗНИ .

Считает себя больным в  течении последних 3 месяцев.Лечился  амбулаторно, принимал витамин В6 и В1. Так же принимал бициллин и дексаметазон. После  приема дексаметозона  отмечает улучшение  состояния. Закончил прием препаратов в середине апреля. После чего вновь  наступило обострение заболевания. Был  направлен Областной  клинической больницей  в кожно-венерологический диспансер для  обследования и лечения.

 

ИСТОРИЯ  ЖИЗНИ  БОЛЬНОГО.

Родился в Орловском Районе.Имеет среднее специальное образование. Жилищные и санитарно-бытовые условия считает удовлетворительнвыми. Вредные привычки – курит. Перенесенные венерические заболевания, туберкулез, желтуху и др. отрицает. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее  состояние : удовлетворительное

Положение : активное

Поведение :адекватное

Телосложение : нормостеническое

Соответствие  роста  и  веса : рост (162 см )  соответствует весу (82 кг ) . 
 

                    КОЖА.

Цвет : бледно -розовый

Жирность : не  повышена

Влажность : снижена

Эластичность : снижена

Рисунок  кожи : рельеф  кожного  рисунка усилен

Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного  выпадения  волос  не  отмечено

Ногти : присутствует  симптом " полированных  ногтей", что характерно  для наличия зуда.

Подкожная  клетчатка : развита умеренно , распределена  равномерно . В области  поражения  отмечен  отек  и  утолщение  подкожного  жирового  слоя .

Лимфатические  узлы : пальпируются  группы  заднешейных , подмышечных , кубитальных  и  паховых лимфатических  узлов . Остальные  группы  не  пальпируются , что  соответствует  норме . 

Тургор  тканей : несколько  снижен . 

        КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ  СИСТЕМА.

Видимых  деформаций черепа ,грудной  клетки , тазовых , длинных  трубчатых  костей и  позвоночника   не  отмечено. При  пальпации  кости  безболезненны , очагов  размягчения  нет .

Сила  и  тонус мышц  снижены .

Пассивные  движения  в  суставах - в  полном  объеме , объем  активных  движений  ограничен . 

              ОРГАНЫ  ДЫХАНИЯ.

При аускультации  над  поверхностями  легких  слышен  шум  везикулярного  дыхания . Патологических  шумов , хрипов и шума  трения  плевры  не  выслушивается.

Голосовое дрожание  над  симметричными  участками  проводится  одинаково .

При  сравнительной  перкуссии  над  симметричными  участками  передних , боковых  и  задних  поверхностей  легких  перкуторный  звук  одинаковый : ясный , легочной . 

   СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ  СИСТЕМА .

Границы  относительной  тупости  сердца :

-верхняя  : III  межреберье  слева

-левая  : на  1 см  кнаружи   от  срединноключичной   линии

-правая : на 1.5  см кнаружи   от  правого   края  грудины 

При  аускультации  сердца выявлено  некоторое  приглушение  первого  тона  на  верхушке  сердца . Второй тон  громче на  основании  сердца .

АД :  150 / 90  мм  рт  ст (что  соответствует  обычному  рабочему  давлению  больной ) .

Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного  наполнения  и  напряжения . Дефицита  пульса нет . Эластичность  стенки  сосуда  сохранена . 

   ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .

Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен в центре  желтоватым  налетом . Миндалины  не выходят за  края небных дужек . Задняя  стенка  глотки  не  гиперемирована . Слизистая  рта розово-красная , умеренно  влажная, налета и высыпаний не обнаружено .

Живот при осмотре имеет форму "распластанного" , не  возвышается над краями  реберных  дуг .

         МОЧЕ-ПОЛОВАЯ   СИСТЕМА.

Дизурических  явлений  нет . Симптом  Пастернацкого отрицателен  с обеих  сторон .

                      ОРГАНЫ  ЧУВСТВ.

Видит , запахи  различает . Слышит 

  

   НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ  СТАТУС.

Сознание  ясное .Настроение  тревожное (больного   беспокоит  зуд) . Сон  нормальный (  на  фоне  назначения нозепама). .Дермографизм белый , появляется  сразу , исчезает  через  30  секунд .В позе  Ромберга  больная  устойчива , отмечается  мелкий  тремор  пальцев  рук .

 

ЛОКАЛЬНЫЙ  СТАТУС.

Процесс  носит   распространенный  характер , поражена  кожа  спины , груди , подмышечных  впадин , складки  под  молочными  железами , сгибательные поверхности конечностей . Наибольшее  количество  элементов присутствует в  складках  под  молочными  железами и  на спине . Расположение  очагов  симметричное . Наиболее  типичные  очаги  представлены  папулами , еоторые  имеют  полигональную  форму , размеры  до  1х1  см , поверхность папул  гладкая ,блестящая ,красноато-фиолетового цвета . На  поверхности  папул  имеется  незначительное  шелушение , границы  очагов  четкие . В  центре папул  имеется пупкообразное  вдавление , элементы сыпи  склонны  к  слиянию . При  смачивании  папул  водой  на их  поверхности  определяется  симптом  "сетки  Уикхема".

В  подмышечных  впадинах  на  месте  регрессировавших папул  имееются  очаги  гиперпигментации . 
 

 

Предварительный клинический диагноз:

Основное: красный плоский  лишай типичная форма.

Осложнения: нет

Сопутствующие: нет

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ. 

Данное  заболевание  необходимо  дифференцировать  с

псориазом

• розовым  лишаем
• папулезными сифилидами

   ограниченным  нейродермитом

Элементами  сходства данной  патологии  с  псориазом  являются :

1. Мономорфность  сыпи  и  синхронность  ее  появления
2. Одновременная  регрессия всех  элементов  сыпи  при  правильном  лечении
3. Наличие  шелушения  на поверхности  папул

Отличия от псориаза :

1.Форма   папул  при   красном  плоском   лишае  полигональная  (при  псориазе  отдельные  папулы имеют  округлую  форму)

2.Шелушение  при  красном  плоском  лишае   менее  выражено

3.Цвет  папулезных  высыпаний  - фиолетово-красноватый  (при псориазе - розовый   различной   интенсивности) 

4.При   красном  плоском   лишае в центре  папул  имеется   пупкообразное  вдавление

5.Отсутствие  трех  феноменов   псориаза

6.При   красном  плоском   лишае  элементы  сыпи  располагаются   преимущественно  на сгибательных поверхностях  конечностей

7. При  красном  плоском  лишае на  поверхности  папул присутствует  сетка  Уикхема

 

Сходство  с розовым лишаем  Жибера  состоит в :

1. Наличии шелушения  на  поверхности  пятен
2. Наличии  зуда  в  местах   поражения  кожи

 

Отличия :

1.Сыпь  при розовом   лишае имеет   морфологическим  элементом  пятно  , а  не  папулу

2.Элементы  сыпи  при  розовом   лишае возникают   не  синхронно  (вначале  появляется  материнская  бляшка , а  через  2-3 недели - дочерние)

3.Цвет  высыпаний  при   розовом  лишае  - бледно-розовый   с  желтоватым  оттенком

4.Форма  сыпи  при  лишае   Жибера - овальная  и  длинным   диаметром  элементы  располагаются   по  линиям  Лангера 

  Сходство  красного  плоского  лишая  с папулезным  сифилидом :

1.Морфологический  элемент  сыпи - папула

2.На  поверхности  папул   имеется  шелушение

3.Сифилитические  папулы , как  и   папулы  красного  плоского лишая  , оставляют  после  себя гиперпигментацию  кожи 

Отличия :

1.Форма   сифилитических  папул - полушаровидная

2.Папулы  красного  плоского  лишая  имеют   характерный   блеск и  сетку   Уикхема

3.Папулы  красного  плоского  лишая  имеют   характерное   пупкообразное   вдавление  в центре

4.Сыпь  при  красном  плоском  лишае  имеет склонность  к  образованию  бляшек

5.При   красном  плоском  лишае  отмечается  сильный  зуд

6.Цвет  сифилитических  папул - медно-красный  , а  папул   красного  плоского  лишая - розово-фиолетовый

7.Сифилитическая  сыпь  может   самопроизвольно   регрессировать   без  лечения

8.Сифилитическая  сыпь полиморфна

9.При    сифилисе  отмечается  положительный симтом  Ядассона 

Сходство  с ограниченным  неродермитом :

1. Сильный  мучительный  зуд , беспокоящий  больных  и  по  ночам
2. Часто  вовчечены  в процесс сгибательные  поверхности  крупных  суставов
3. Морфологический  элемент  сыпи  -  папула
4. Папулезные  элементы сыпи  склонны  к  группировке и  слиянию

Отличия  :

1.Папулы  при  нейродермите  имеют  более   плотную  консистенцию

2.Папулы  при  нейродермите  покрыты  отрубевидными   чешуйками   и имеют шероховатую   поверхность

3.На  месте папул   при  нейродермите  вторично  возникает   лихенификация

4.При   нейродермите  имеется  четкое  выделение  3  зон  : лихенификации , изолированных  папул , периферическую  зону  гиперпигментации