Схема истории болезни

    2. М о ч е и  с п у  с к а н и е: свободное,  с усилием, обычной струёй, тонкой, прерывистой.

    3. Р е з ь, ж ж е н и е, б о л и   в о    в р е м я   м о ч е и с п у с к а н и я (в начале, в конце, во время всего акта.

    4. Ч а с т о т а    м о ч е и с п у с  к а н и я, особенно ночью.

    5. К о л и ч е с т в  о   м о ч и    з  а    с у т к и.

    6. Ц в е т    м о ч  и    нормальный, темный, цвет "мясных помоев", пива и т.д.

    7. Н а л и ч и е    к р о в и    во время  мочеиспускания в начале, во всех  порциях, в конце.

    8. Н а л и ч и е   н  е п р о и з в о л  ь н о г о    м о  ч е и с п у с к а  н и я.

Д. ЭНДОКРИННАЯ  СИСТЕМА

    1. Н е р в н о-п с и х и ч е с к и е    р а с с т р о й с т в а (см. следующий раздел "Е").

    2. Н а р у ш е н и е     р о с т а     и     т е л о с л о ж е  н и я.

    3. Н а р у ш е н и е    в е с а (ожирение, истощение).

    4. И з м е н е н и е     к о ж и: (чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление кожных рубцов).

    5. Н а р у ш е н и е   п е р в и ч н ы х   и   в т о р и ч н  ы х    п о л о в  ы х   п р и з н а- 

к о  в:   дисменорея и бесплодие  у женщин, импотенция у мужчин (ее характер).

    6. Н а р у ш е н и е    в о л о с я н о г о    п о к р о в а: (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Е. НЕРВНАЯ  СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ  СОСТОЯНИЕ

    1. Г о л о в н а я    б о л ь: ее характеристика (острая, тупая, распирающая, сжимающая), интенсивность, локализация, время возникновения (утренняя, вечерняя, ночная), продолжительность, сопутствующие симптомы (шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице и т.д.), условия проявления.

    2. Г о л о в о к р у ж е н и е: характер (системное, несистемное), продолжительность, условия проявления, сопутствующие явления (шаткость, тошнота, рвота др.).

    3. С л а б о с т ь    в   к о н е ч н о  с т  я х.

    4. Б о л и    и    н  а р у ш е  н и е   ч у в с т  в и т е л ь н о с т и в к о н е ч н о с т я х: локализация, гиперстезия, парастезия.

    5. Д р у г и е   ж а  л о б ы    с о    с т о р о н ы    н е р в н о й     с и с т е м ы: наличие  припадков, судорог, нарушение  органов чувств, речи, походки и др.

    6. С о н: продолжительность, характер нарушений сна (затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость ранние пробуждения).

    7. П а м я т ь   на настоящие  и прошлые события, внимание.

    8. Н а с т р о е н и  е    и    е г о   с м е н а: раздражительность, вспыльчивость, склонность к слезам.             

    9. Н а л и ч и е   г  а л л ю ц и н а ц  и й, б р е д о в ы х    и д е й,  яв л е н и й    н а -   в я з ч и в о с т и

Ж. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

    1. Бо л и    в конечностях,  суставах (их   локализация).

    2. Х а р а к т е р    б о л е й: летучесть, связь  с переменой погоды, с нагрузкой,  с волнением. Появление болей в покое, ночью.

    3. Пр и п у х л о с т  ь    с у с т а в  о в, их покраснение (каких  именно).

    4. З а т р у д н е н  и е при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность

    5. Б о л и    и    з  а т р у д н е н и  я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

3. ЛИХОРАДКА

    1. Повышение температуры тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

    2. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?

    3. Предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.

И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

(Начинается  с момента появления первых  симптомов настоящего заболевания  и заканчивается началом курации)

1. Когда  и при каких обстоятельствах  впервые заболел?

2. С  чем связывает больной свое  заболевание? Предшествовали ли  началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?

3. Начало  заболевания - острое или постепенное.  Первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).

6. Трудоспособность  за период настоящего заболевания.

7. Причина  госпитализации.

8. Изменения  самочувствия больного за время  пребывания в стационаре.

    Ниже  даны дополнительные сведения к истории  настоящего заболевания, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические заболевания.

    При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание  собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

    1. Жалобы, обычно  встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.

    2. Влияние на заболевание или  его обострение:

а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;

б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т . д);

в) различной  пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;

г) различных  запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;

д) контакт  с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом;

е) беременность, менструации, кормление ребенка.

    3.   Реакции больного:

а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение  инфильтратов после инъекции лекарств;

б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.;

в) на укусы  пчел, комаров, блох и других насекомых и т.д.;

    4.  Эффект от применения    антигистаминных,  глюкокортикоидных гормонов и десенсибилизирующих средств.

    5. Перенесенные аллергические заболевания  больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и др.).

    При подозрении на ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ заболевания  собирается профессиональный анамнез. После краткого, построенного в хронологическом порядке, перечисления основных профессий, характера выполняемых работ, следует описание условий труда (составленное со слов больного) с более подробным отражением тех периодов трудовой деятельности, которые могли бы обусловить развитие профессионального заболевания. При этом необходимо выяснить, не было ли подобных заболеваний у коллег по работе, как протекают имеющиеся заболевания в связи с отпуском и возвращением на работу, в связи с перемещением из цеха в цех или другими изменениями в характере труда. Обратить внимание на ряд моментов, характеризующих производственные условия:

    1. Выполняемая работа: подробное описание  производственного процесса, в котором принимал участие больной.

    2. Наличие неблагоприятных производственных  факторов: шума, вибрации, запыленности и загазованности, высоких и низких температур, различных излучений (инфракрасные, УФО, УВЧ и СВЧ), вынужденного положения тела в процессе работы, аварийных ситуаций, а также неспецифических факторов, как оснащенность, сквозняки, физическое перенапряжение, монотонность трудового процесса и проч.

    3. Характер коллективных и индивидуальных мер защиты, проводившихся на предприятии (вентиляция, герметизация технологических процессов, экранирование, использование противогазов, спецодежды, респираторов, антифонов, виброзащитных приспособлений, скафандров и т.п.).

    4. Своевременность представления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование, пользование диетпитанием и спецпитанием, профилактории при предприятии и т.п.

    5. Продолжительность рабочего дня,  наличие обеденных перерывов,  места приема пищи, сверхурочные работы, сменность в работе и т.п.

    6. Подробно отразить качество профилактических  медицинских осмотров на предприятии, где работал больной, их регулярность, полнота обследования и т.п.

    При указании истории развития профессионального  заболевания следует указать, через какое время после начала работы в контакте с производственными вредностями появились первые признаки болезни, необходимо отметить, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (в период очередного профосмотра) или больной обратился к врачу самостоятельно.

    Указать на ранее имевшие место острые производственные отравления, производственные травмы и увечья с сопутствующими осложнениями , наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам производственной среды.

    При подозрении на ИНФЕКЦИОННОЕ заболевание  собирается эпидемиологический анамнез

1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

    2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больным, особенно лихорадящим?

    3. Соприкасался ли с больными  животными или трупами павших  животных?