Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания

       Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает  шесть основных компонентов.

1. Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения
2. Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких; для больных со среднетяжелым и тяжелым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии.
3. Устранение воздействия факторов риска.
4. Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов).
5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений.
6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения.

       Образовательные программы

       Основа  образовательной системы для  больных в пульмонологии –  «Школы» астмы. По специально разработанным  программам пациентам в доступной  форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы  в различных ситуациях, разработать  для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность  обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести  суточную кривую ПСВ, а также правильно  использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна  среди женщин, некурящих пациентов  и пациентов с высоким социально-экономическим  положением.

       Медикаментозная терапия

       Исходя  из патогенеза бронхиальной астмы, для  лечения применяют бронхорасширяющие  средства (β₂-адреномиметики, м-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).

       Противовоспалительные противовоспалительные препараты (базисная терапия)

• ГК: терапевтический эффект препаратов связан, в частности, с их способностью увеличивать количество β₂-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшить выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β₂-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистомина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аr, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приеме они уменьшают гиперактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Они более эффективны в детском и молодом возрасте. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических аппаратов. Препараты уменьшают потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь. Уменьшают потребность в ГК («спарринг-эффект»).

                Бронхорасширяющие препараты

       Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

• β₂-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) вводят ингаляционно, их считают средством выбора для купирования приступов (точнее – обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается быстро в первые 4 минуты. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).

• Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы и распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определенные навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.

• Снять колпачек с мундштука и хорошо встряхнуть болончик.
• Сделать полный выдох.
• Перевернуть баллончик вверх дном.
• Расположить мундштук перед широко открытым ртом.
• Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).
• Задержать дыхание не менее чем на 10 секунд.
• Через 1-2 минуты сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз)

• При применении системы «легкое дыхание» (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.
• Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном – аэрозольную камеру, из которойбольной вдыхает препарат. Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.

• Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.
• Взять мундштук в рот.
• Нажать на баллончик для получения дозы препарата.
• Сделать медленный и глубокий вдох.
• Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.
• Вдохнуть еще раз, но не нажимая на баллончик.
• Отодвинуть прибор ото рта.
• Подождать 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.

• β₂-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Длительность их действия около 12 часов. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). β₂-адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.
• м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 минут. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.
• Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие β₂-адреномиметик и м-холиноблокатор (баллончик и раствор для небулайзера).
• Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные β₂-адреномиметики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина пролонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови!
• Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилкаснтины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьезные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.

       Принципы  лечения обострений бронхиальной астмы

       Обострение  бронхиальной астмы – эпизоды  прогрессивного нарастания частоты  приступов экспираторного удушья, одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления  грудной клетки или сочетания  этих симптомов, продолжающихся от нескольких часов до нескольких недель и более. Тяжелые обострения, иногда со смертельным  исходом, обычно связаны с недооценкой  врачом тяжести состояния пациента, неверной тактикой в начале обострения. Принципы лечения обострения следующие.

• Больной бронхиальной астмой должен знать ранние признаки обострения заболевания и начать самостоятельно купировать их.
• Оптимальный путь введения ЛС – ингаляционный с использованием небулайзеров.
• Препараты выбора для быстрого купирования бронхиальной обструкции – ингаляционные β₂-адреномиметики короткого действия.
• При неэффективности ингаляционных β₂-адреномиметиков, а также при тяжелых обострениях применяют системные ГК перорально или внутривенно.
• Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию.
• Эффективность терапии определяют с помощью спирометрии и/или пикфлуометрии по изменению показателей ОФВ₁ или ПСВ.

       Лечение при астматическом  статусе

       Необходимо  исследовать ФВД каждые 15-30 мин (как  минимум), ПСВ и кислородный пульс. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной  терапии в отделении неотложной помощи, если в течении этого периода  она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24 ч либо госпитализируют  в общее отделение или отделение  интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления  дыхательной мускулатуры.

       При астматическом статусе, как правило, сначала проводят ингаляцию β₂-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холиноблокатором и лучше через небулайзер. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК. Ингаляция β₂-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными ГК, как правило, купирует приступ в течении 1 часа. При тяжелом приступе необходима оксигенотерапия. Пациент остается в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки.

       Если  состояние не улучшилось, но и нет  необходимости в ИВЛ, показаны ингаляции  кислородно-гелиевой смеси (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная ингаляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме – поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде случаев при механической вентиляции легких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната.

       Прогноз

       Прогноз течения бронхиальной астмы зависит  от своевременности ее выявления, уровня образования больного и его способности  к самоконтролю. Решающее значение  имеет устранение провоцирующих  факторов и своевременное обращение  за квалифицированной медицинской  помощью.

       Диспансеризация

       Больные нуждаются в постоянном наблюдении терапевтом по месту жительства (при  полном контроле симптомов не реже 1 раза в 3 мес.). При частых обострениях показано постоянное наблюдение у пульмонолога. По показаниям проводят аллергологическое обследование. Пациент должен знать, что в Российской Федерации предусмотрено бесплатное (по специальным рецептам) обеспечение лекарственными противоастматическими средствами в соответствии со списками, утвержденными на федеральном и местном уровне.

       Факторы, определяющие необходимость тщательного  и непрерывного наблюдения, которое  осуществляется в стационаре или  в амбулаторных условиях, в зависимости  от имеющихся возможностей включают:

• Недостаточный или снижающийся ответ на терапию в первые 1-2 часа лечения.
• Персистирующую тяжелую бронхиальную обструкцию (ПСВ менее 30% от должного или индивидуального наилучшего значения).
• Амнестические данные о тяжелой бронхиальной астме за поседнее время, особенно если требовалась госпитализация и пребывание в отделении интенсивной терапии.
• Наличие факторов высокого риска летального исхода от бронхиальной астмы.
• Длительное наличие симптомов перед обращением за неотложной помощью.
• Недостаточная доступность медицинской помощи и ЛС в домашних условиях.
• Плохие бытовые условия.
• Затруднения с транспортом для перевозки в больницу в случае дальнейшего ухудшения.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                Сетринский процесс

       Сестринский диагноз: тяжесть и/или чувство стеснения в груди, одышка, приступ удушья, кашель сердцебиение, беспокойство.