Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания

       Клиническая картина

       Холинергический вариант характеризуется следующими особенностями клинической картины.

• Возникает преимущественно у пожилых людей.
• Формируется через несколько лет после заболевания бронхиальной астмой.
• Ведущий клинический симптом – одышка не только при физической нагрузке, но и в покое.
• Наиболее ярким клиническим проявлением холинергического варианта течения бронхиальной астмы является продуктивный кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты (300 – 500 мл и более в сутки), что дало повод назвать этот вариант бронхиальной астмы «влажная астма».
• Быстро наступающий бронхоспазм под влиянием физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов.
• Нарушение бронхиальной проводимости на уровне средних и крупных бронхов, что проявляется обилием сухих хрипов над всей поверхностью легких.
• Проявлением гиперваготонии являются ночные приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмия, артериальная гипотензия, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью.

       Нервно-психический  вариант

       Этот  клинико-патогенетический вариант  бронхиальной астмы диагностируется  в тех случаях, когда нервно-психические  факторы способствуют провокации и  фиксации астматических симптомов, а изменения функционирования нервной  системы становятся механизмами  патогенеза бронхиальной астмы. У некоторых  больных бронхиальная астма является своеобразной формой патологической адаптации больного к окружающей среде и решения социальных проблем.

       Известны  следующие клинические варианты нервно-психической бронхиальной астмы.

• Неврастеноподобный вариант развивается на фоне сниженной самооценки, завышенных требований к себе и тягостного сознания своей несостоятельности, от чего и «защищает» приступ бронхиальной астмы.
• Истероподобный вариант может развиваться на фоне повышенного уровня притязаний больного к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив и др.). В этом случае с помощью приступа бронхиальной астмы больной пытается достигнуть удовлетворения своих желаний.
• Психастенический вариант течения бронхиальной астмы отличает повышенная тревожность, зависимость от значимых лиц микросоциального окружения и низкая способность к самостоятельным решениям. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он «избавляет» больного от необходимости принимать ответственное решение.
• Шунтовый механизм приступа обеспечивает разрядку невротической конфронтации членов семьи и получение внимания и заботы во время приступа со стороны значимого окружения.

       Диагностика нервно-психического варианта основана на анамнестических и тестовых данных, полученных при заполнении специальных опросников и анкет.

                Аутоиммунная астма

       Аутоиммунная  астма возникает в результате сенсибилизации больных к Аr легочной ткани и встречаются у 0,5 – 1% больных бронхиальной астмой. Вероятно, развитие этого клинико-патогенетического варианта обусловлено аллергическими реакциями III и IV типов по классификации Кумбса и Джелла (1975).

       Основные  диагностические  критерии аутоиммунной астмы:

• Тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение.
• Формирование у больных ГК-зависимости и ГК-резистентности.
• Выявление противолегочных АТ, повышение концентрации ЦИК и активности кислой фосфатазы сыворотки крови.

       Аутоиммунная  бронхиальная астма – редкий, но наиболее тяжелый вариант течения  бронхиальной астмы.

                «Аспириновая» бронхиальная астма

       Происхождение аспиринового варианта бронхиальной астмы  связывают с нарушением метаболизма  арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая аспириновая  триада, включающая бронхиальную астму, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Наличие аспириновой триады отмечается у 4,2% больных с бронхиальной астмой. В ряде случаев один из компонентов триады – полипоз носа – не выявляется. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Важное значение имеют данные анамнеза о развитии приступа удушья после приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. В условиях специализированных учреждений этим больным проводят пробу с ацетилсалициловой кислотой с оценкой динамики ОФВ₁.

                       Особые формы бронхиальной астмы

• Бронхиальная астма у пожилых. У пациентов пожилого возраста затруднены как диагностика бронхиальной астмы, так и оценка тяжести ее течения из-за большого количества сопутствующих заболеваний, например хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности. Кроме того, с возрастом в бронхах уменьшается количество β₂-адренорецепторов, поэтому применение β-адреномиметиков у пожилых менее эффективно.
• Профессиональная бронхиальная астма составляет в среднем 2% всех случаев этого заболевания. Известно более 200 веществ, используемых в производстве (от высокоактивных низкомолекулярных соединений, например изоцианатов, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительные комплексы и продукты животного происхождения), способствующих возникновению бронхиальной астмы. Профессиональная астма может быть как аллергической, так и неаллергической. Важным критерием диагностики считают отсутствие симптомов заболевания до начала данной профессиональной деятельности, подтвержденная связь между их появлением на рабочем месте и исчезновением после ухода с него. Диагноз подтверждают результаты измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, специфических провокационных тестов. Необходимо как можно раньше диагностировать профессиональную астму и прекратить контакт с повреждающим агентом.
• Сезонная бронхиальная астма обычно сочетаетсч с сезонным аллергическим ренитом. В период между временами года, когда происходит обострение, проявления бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать.
• Кашлевой вариант бронхиальной астмы: сухой приступообразный кашель является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.

       Астматический статус

       Астматический статус (угрожающее жизни обострение) – необычный по тяжести для  данного больного терапии бронходилататорами. Под астматическим статусом понимают также тяжелое обострение бронхиальной астмы, требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. Одной из причин развития астматического статуса может быть блокада β₂-адренорецепторов вследствие передозировки β₂-адреномиметиков.

       Развитию  астматического статуса могут способствовать недоступность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного мониторинга состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжелый приступ бронхиальной астмы, отягощенный сопутствующими заболеваниями.

       Клинически  астматический статус характеризуется резко выраженной экспираторной одышкой, чувством тревоги вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушиваются сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание становится ослабленным вплоть до «немых легких» (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции. 

       Осложнения

       Пневмоторакс, пневмомедиастиум, эмфизема легких, дыхательная  недостаточность, легочное сердце.

       Дифференциальная  диагностика

       Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперактивность бронхов и приступы кашля.

       При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику  между основными нозологическими  формами, для которых характерен этот синдром.

• При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызвать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушеных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (желтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.

Таблица.  Дифференциально-диагностические  критерии бронхиальной астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких 

• Бронхоспазм также  может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов  экспираторной одышки.
• Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра.
• Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, легочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс).

       Лечение

       Бронхиальная  астма – заболевание неизлечимое. Основная цель терапии – поддержание  нормального качества жизни, включая  физическую активность.

       Тактика лечения

       Цели  лечения:

• Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни.
• Предотвращение обострения заболевания.
• Поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам.
• Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической.
• Исключение побочных эффектов противоастматических ЛС.
• Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.
• Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.

       Контроля  бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его  можно определить следующим образом:

• Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные.
• Минимальные (нечастые) обострения.
• Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи.
• Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости).
• Отсутствие ограничений активности, в том числе физической.
• Суточные колебания ПСВ менее 20%.
• Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ.
• Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС.