Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания

       Инструментальные  исследования

• Пикфлуметрия (измерение ПСВ) – наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию.  Пикфлуометр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой.
• Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов – провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжелом течении заболевания).  Стандарт изменения бронхиальной реактивности – доза и концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы.
• Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких, иногда – быстро исчезающие инфильтраты.
• При появлении плевритической боли у больного с приступом бронхиальной астмы необходимо проведение рентгенографии для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиасинума, особенно при ворзникновении подкожной эмфиземы.
• При сочетании приступов удушья с повышенной те6мпературой тела проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии.
• При наличии синуситов целесообразно рентгенологическое исследование носовых пазух для обнаружения полипов.
• Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов. При первичном обследовании целесообразна оценка клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Необходимость лечебной бронхоскопии и лечебного бронхиального лаважа при этом заболевании оценивается неоднозначно.
• ЭКГ  информативна при тяжелом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период. Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина.

       Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы

• Ступень 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
• Ступень 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы, определение общего и специфических  IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
• Ступени 4 и 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, ежедневная пикфлоуметрия, кожные провокационные пробы, при необходимости – определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных учреждениях – исследование газового состава крови.

       Варианты  и особые формы  бронхиальной астмы

       Существует  несколько вариантов (инфекционно-зависимый, дисгормональный, дизовариальный, ваготонический, нервно-психический, вариант с выраженным адренергическим дисбалансом, кашлевой вариант, а также аутоиммунная и  аспириновая бронхиальная астма) и особых форм (профессиональная, сезонная, бронхиальная астма у пожилых) бронхиальной астмы.

       Инфекционно-зависимый  вариант

       Инфекционно-зависимый  вариант бронхиальной астмы присущ прежде всего лицам старше 35-40 лет. У больных с этим вариантом  течения болезнь протекает более  тяжело, чем у больных с атопической  астмой. Причиной обострения бронхиальной астмы при этом клинико-патогенетическом варианте являются воспалительные заболевания органов дыхания (острый бронхит и обострение хронического бронхита, пневмонии, тонзиллит, гайморит, острые респираторные вирусные инфекции и др.).

       Клиническая картина

       Приступы  удушья у таких больных характеризуются  меньшей остротой развития, продолжаются дольше, хуже купируются β₂-адреномиметиками. Даже после купирования приступа в легких остаются жесткое дыхание  с удлиненным выдохом и сухие  хрипы. Часто симптомы бронхиальной астмы сочетаются с симптомами хронического бронхита. У таких больных присутствует постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, температура тела повышается до субфебрильных значений. Нередко вечером появляется озноб, чувство зябкости между лопатками, а ночью – потливость, преимущественно в области верхней части спины, шеи и затылка. У этих больных часто выявляют полипозно-аллергический риносинусит. Обращают на себя внимание выраженность и стойкость обструкивных изменений вентиляции, которые не восстанавливаются полностью после ингаляции β₂- адреномиметиков и купирования приступа удушья. У больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой значительно быстрее, чем у больных атопической астмой, развивается эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.

       Лабораторные  и инструментальные исследования

• Рентгенологически по мере прогрессирования заболевания у больных появляются и нарастают признаки повышенной воздушности легких: повышенная прозрачность легочных полей, расширение ретростернальных и ретрокардиальных пространств, уплощение диафрагмы, могут выявляться признаки пневмонии.
• При наличии активного инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания возможны лейкоцитоз на фоне выраженной эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление СРБ, увеличение содержания в крови α- и γ-глобулинов, повышение активности кислой фосфатазы более 50 ед/мл.
• При цитологическом исследовании мокроты подтверждается ее гнойный характер по преобладанию в мазке нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, хотя также наблюдается эозинофилия.
• При бронхоскопии обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки, гиперемию, слизисто-гнойный характер секрета; в смывах из бронхов при цитологическом исследовании преобладают нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.

       Необходимые лабораторные исследования

       Необходимые лабораторные исследования для установления наличия и выявления роли инфекции в патологическом процессе.

• Определение в сыворотке крови АТ к хламидиям, моракселе, микоплазме.
• Высев из мокроты, мочи и кала грибковых микроорганизмов в диагностических титрах.
• Положительные кожные пробы с грибковыми аллергенами.
• Выявление вирусных Аr в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции.
• Четырехкратный прирост в сыворотке крови титров АТ к вирусам, бактериям и грибам при наблюдении в динамике.

       Дисгормональный (гормонозависимый) вариант

       При этом варианте для лечения больных  обязательно системное применение ГК, а их отмена или уменьшение дозировки  приводит к ухудшению состояния.

       Как правило, больные с гормонозависимым вариантом течения болезни принимают  ГК, причем формирование гормональной зависимости существенно не связано  с длительностью приема и дозой  этих препаратов. У больных получавших ГК, необходимо проверять наличие  осложнений терапии (угнетение функции  коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и переломы костей, АГ, повышение  контрацепции глюкозы в крови, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, миопатии, изменения психики).

       Гормональная  зависимость может быть следствием ГК недостаточности и/или ГК резистентности.

• Глюкокортикоидная недостаточность, в свою очередь, может быть надпочечниковой и вненадпочечниковой.

• Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при снижении синтеза корой надпочечников кортизола,  при преобладании синтеза корой надпочечников гораздо менее биологически активного кортикостерона.
• Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при повышенном связывании кортизола траскортином, альбумином, нарушениях в системе регуляции «гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников», при повышенном клиренсе кортизола и т. д.

• ГК-резистентность может развиваться у больных с наиболее тяжелым течением бронхиальной астмы; при этом снижается способность лимфоцитов адекватно реагировать на кортизол.

       Необходимые лабораторные исследования

       Необходимые лабораторные исследования для выявления  механизмов, формирующих гормонозависимый вариант бронхиальной астмы.

• Определение уровня суммарных 11-оксикортикостероидов и/или кортизола в плазме крови.
• Определение концентрации 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче.
• Суточный клиренс кортикостероидов.
• Поглощение кортизола лимфоцитами и 
  или количество глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах.
• Малый дексаметазоновый тест.

       Дозированный  вариант

       Дозированный  вариант бронхиальной астмы, как  правило, сочетается с другими клинико-патогенетическими  вариантами (чаще всего с атопическим) и диагностируется в тех случаях, когда обострения бронхиальной астмы связаны с фазами менструального цикла (обычно обострения возникают в предменструальный период).

       Клиническая картина

       Обострение  бронхиальной астмы (возобновление  или учащение приступов удушья, нарастание одышки, кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой и т.д.) перед менструацией у таких больных часто сопровождается симптомами предменструального напряжения: мигренью, сменой настроения, пастозностью лица и конечностей, альгоменореей. Этот вариант бронхиальной астмы  характеризуется более тяжелым  и прогностически неблагоприятным  течением.

       Необходимые лабораторные исследования

       Необходимые лабораторные исследования для диагностики  нарушений гормональной функции  яичников у больных бронхиальной астмой женщин.

• Тест базальной термометрии в сочетании с цитологическим исследованием влагалищных мазков (кольпоцитологический метод).
• Определение содержания эстрадиола и прогестерона в крови радиоиммунным методом в определенные дни менструального цикла.

       Выраженный  адренергический  дисбаланс

       Адренергический дисбаланс – нарушение соотношения  между β- и α-адренергическими реакциями. Помимо передозировки β-адреномиметиков, факторами, способствующими формированию адренергического дисбаланса, являются гипоксемия и изменения кислотно-щелочного  состояния.

       Клиническая картина

       Адренергический дисбаланс наиболее часто формируется  у больных с атопическим вариантом  бронхиальной астмы и при наличии  вирусной и бактериальной инфекции в остром периоде. Клинические данные, позволяющие предполагать наличие  адренергического баланса или склонность к его развитию:

• Усугубление или развитие бронхиальной обструкции при введении или ингаляции β-адреномиметика;
• Отсутствие или прогрессирующее уменьшение эффекта при введении или ингаляции β-адреномиметика;
• Длительный прием (парентерально, внутрь, ингаляционно, интраназально) β-адреномиметиков.

                Необходимые лабораторные исследования

       К наиболее простым и доступным  критериям диагностики адренергического дисбаланса относится уменьшение реакции  бронходилатации (по показаниям ОФВ₁, мгновенной объемной скорости (МОС) вдоха, МОС выдоха и максимальной вентиляции легких) в ответ на ингаляцию β-адреномиметиков  или парадоксальная реакция (нарастание обструкции бронхов более чем  на 20% после ингаляции β-адреномиметика).

                Холинергический (ваготонический) вариант

       Этот  вариант течения бронхиальной астмы связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.