Сестринская деятельность при рахите

Мышцы при этом тонки, малоэластичны, тонус их понижен, сокращения вялы.

Глубокие изменения в структуре мышечных волокон и значительное понижение электровозбудимости (гальванической и фарадической) с замедлением скорости возникновения возбуждения дают возможность сделать вывод, что в основе рахитической миопатии лежат нейродистрофические расстройства, связанные с изменением функций нервной системы.

Выраженность миопатии различна в зависимости от тяжести и периода заболевания и состояния питания ребенка. При тяжелых формах рахита в стадии разгара этот симптом наблюдается у всех детей. При сочетании дистрофии и рахита даже при легких формах его мышечная гипотония выражена сильнее и после проведенного -лечения остается длительное время у значительного числа детей.

Мышечная гипотония, ослабляя связочный аппарат, ведет к ненормальной подвижности суставов. При этом состоянии движения активные и пассивные совершаются с большей экскурсией; ребенок, лежа на спине, может притянуть ногу к своему лицу и даже заложить ее за спину.

Одним из ясных проявлениях  функционального нарушения при рахите является задержка развития статических и динамических функций ребенка. Он позже начинает сидеть, стоять, ходить, а при заболевании в более старшем возрасте перестает ходить.

Особенно сильно отстают в развитии статик моторных функций дети, заболевшие рахитом в первые месяцы жизни. Многие из них к 6-месячному возрасту не держат голову, к году еще не сидят без поддержки и до 1,5—2 лет плохо ходят. Необходимо затратить много усилий, чтобы вывести их из такого состояния.

Рахитический процесс вызывает значительные функциональные и морфологические нарушения органов дыхания. У детей с тяжелыми формами заболевания отмечается видимая одышка, вдох неглубокий, выдох - короткий производится с трудом, а иногда сопровождается шумом. Количество дыханий в минуту от 40 до 50. Довольно часто при клиническом обследовании удается обнаружить изменения в легких. Чаще они проявляются ослабленным жестким дыханием и наличием сухих хрипов. В некоторых случаях выслушиваются влажные хрипы в нижних долях легких, в подмышечной области; сзади по паравертебральной линии или спереди По краю грудины. При перкуссии звук с коробочным оттенком, укорочений при этом обнаружить не удается. Подобные изменения отмечались нами у 65% детей, больных среднетяжёлой и тяжелой формами рахита. При выраженных нарушениях питания эти явления выступают яснее.

Рахит вызывает нарушение функций сердечнососудистой системы. Многие авторы говорят о возможности увеличения сердца при рахите о «рахитическом» сердце. По мнению Е. М. Лепского, граница сердечной тупости может быть увеличена в результате большего прилегания его к стенке грудной клетки вследствие высокого стояния диафрагмы. При тяжелых формах рахита может возникнуть и действительное увеличение сердца, вызванное, рядом причин.

Вялость сокращения диафрагмы и недостаточность расширения грудной клетки

(податливость  ребер, гипотония дыхательных мышц), незначительное отрицательное давление, возникающее при вдохе, не оказывают  соответствующего присасывающего  действия на сердце и большие  сосуды, в результате чего возникает  застой крови, как в легких, так  и в венах большого круга. Создаются  неблагоприятные условия для  работы сердца, в частности для  правой половины его. Податливость  стенок правого желудочка облегчает  расширение сердца. Развитию недостаточности  сердечной деятельности способствует  застой крови в печени и  разветвлениях воротной вены.

Количество циркулирующей крови уменьшается. Метеоризм, имеющий место при рахите, усиливается при Застое крови и ведет к еще большему ограничению движения диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы наблюдается поперечное положение сердца. Рахитический процесс вызывает значительные изменения в органах пищеварения. Слизистые полости рта у многих детей сухие, блестящие.

(«лакированные»), ярко-красного цвета. На языке  можно обнаружить участки слизистой, обнаженные от эпителия—«географический» язык. При выраженных формах рахита и значительной гипотрофии слизистая десен, может быть отечна и цианотична. У детей 2—3-го года жизни довольно часто на губах имеются поперечные трещины, иногда глубокие, кровоточащие; в углах рта гиперемия, трещины или язвочки. Все эти изменения являются симптомами сопутствующих рахиту гиповитаминозов А, С, B1, В2 и PP.

При наружном осмотре отмечается увеличение в объеме живота у большинства детей: (при рахите II степеней—82,6%, 3 степени—у 95%.  По форме живот представляется растянутым в бока. Часто имеющим возвышения: два по бокам - от расширенной белой линии и одно в верхней части.  Эти выпячивания особенно заметны, по попытке ребенка изменить положение, при плаче.

Увеличение живота вызвано растяжением кишечника в длину и ширину, метеоризмом, а также гипотонией мышечного слоя брюшной стенки. При пальпации стенка живота податлива, рука погружается легко, создается ощущение « тестоватости ».

 

 

ЛЕЧЕНИЕ.

 Необходимо  комплексное лечение рахита. Оно  должно быть длительным и направленным.  На устранение вызвавших его  причин, и на ликвидацию гиповитаминоза  Вит. Д  Различают неспецифическое и специфическое лечение, включающее ультрафиолетовое облучение и введение препаратов витамина Д. Неспецифическому лечению необходимо уделять больше внимания, так как рахит не всегда бывает обусловлен только гиповитаминозом Д. В этих случаях назначение витамина Д без восполнения дефицита кальция, микроэлементов (магния, цинка), полноценного белка, витаминов А, С, В и устранения других неблагоприятных факторов может быть не только бесполезным, но и вредным для больного. Это вид лечения включает организацию охранительной) режима, соответствующего возрасту больного, с устранением громкого шума, яркого света, дополнительных раздражителей.

Необходимо длительное пребывание ребенка на свежем воздухе в дневное время со стимуляцией активных движений. Больше значение имеют гигиенические процедуры — ванны, обтирания.

Диета строится в соответствии с возрастом и потребностями ребенка и корригируется с учетом существующих дефицитов. С этой целью ребенку 3-4 месяцев, находящемуся на грудном вскармливании, вместо питья дают овощные и фруктовые отвары и соки, раньше обычного вводят желток, творог. При смешанном и искусственном вскармливании уже в раннем возрасте следует назначать овощной прикорм, ограничить количество молока, кефира и каши. В более ранние сроки в диету вводят остальные блюда прикорма, дают больше овощей. Сырые и вареные овощи и фрукты обладают ощелачивающим действием, восполняют дефицит витаминов и микроэлементов. Для улучшения пищеварения при тяжелых формах рахита используют соляную кислоту и ферменты (пепсин, панкреатин, абомин). При естественном вскармливании (особенно недоношенным детям ) с профилактической целью, а также в период лечения рахита витамином

Д на 1-1 /2 месяца назначают препараты кальция (хлорид кальция 5 10% раствор по 1-2 чайной ложке 2—3 раза в сутки или глюконат кальция по0,25—0,5 г 2-3 раза в сутки.). При искусственном и смешанном вскармливании дефицита кальция как содержание его в коровьем молоке высокое. Назначение витаминов С и группы В (В 1, В2, ВЗ) способствует уменьшению ацидоза и его последствий, активизирует процессы костеоб-разования и повышает активность специфического лечения. Этому же способствует цитратная смесь (35 г лимонной кислоты, 25 г цитрата натрия, 250 мл воды), которую назначают по 1 чайной ложке 3-4 раза в день в течение месяца.

Неотъемлемой частью лечения являются лечебная гимнастика и массаж. Они уменьшают влияние гиподинамии, стимулируют положительные реакции центральной нервной системы и обменные процессы в костях и мышцах, улучшают самочувствие ребенка. Процедуры проводят ежедневно в течение 30—40 мин. Для стимуляции мышечного тонуса в активной фазе рахита назначают прозерин внутримышечно по 0,1 г 0,05% раствора на 1 год жизни или внутрь в порошках по

0,001-0,003 г. 3 раза  в сутки, курс 10 дней. Соленые и  хвойные ванны уравновешивают  процессы возбуждения и торможения  в центральной и вегетативной  нервной системе, стимулирует обменные  процессы. Специфическое лечение  назначается с учетом периода  болезни и характера течения  процесса.

В начальном периоде рахита и при подостром его течении следует отдавать предпочтение общему ультра-фиолетовому облучению как более физиологичному способу терапии. Процедуры проводятся ежедневно или через день после определения биодозы (индивидуальной переносимости) с постепенным увеличением времени облучения (от 1 до 20 мин). Фокусное расстояние 100 см, длительность курса 15-20 дней. Ультрафиолетовое облучение не показано при остром течении процесса, особенно в период разгара болезни, при наличии признаков спазмофилии, а также сопутствующих заболеваний: диспепсии, туберкулезной инфицированности, выраженной гипотрофии и анемии.

В разгар заболевания и при остром течении рахита назначают витамин Д в одной из перечисленных форм: 1) видехол 0,125% маслянный раствор холекальцифе-рола (Д3); 1 мл содержит 25000 МЕ, 1 капля 500 МЕ. 2) видеин — таблетирован-ный водорастворимый витамин Д2 в комплексе с белком

(казеином); драже и таблетки содержат  по 500, 1000, 5000, 10000 МЕ: 3) витамин Д2 — эргокальциферол 0,125% масляный раствор, 1 мл содержит 50000

МЕ, 1 капля - 1000 МЕ; 0,5% спиртовой раствор, 1 мл содержит 200000 МЕ, 1 капля 5000 МЕ. При непереносимости масляного раствора, а также у детей с глубокой недоношенностью применяют спиртовой раствор витамина Д. Количество витамина Д, вводимого с лечебной целью, зависит в основном от степени тяжести и остроты течения рахита. Оптимальный способ введения всех препаратов витамина Д - дробный., т. е. ежедневно дают такие дозы витамина, которые покрывают суточную потребность организма ребенка. Препарат вводят с едой, смешивая с молоком или с кашей, коровьим молоком.

В зависимости от периода и тяжести рахита дозировка витамина Д следующая:

1. При начальном  рахите и рахите I степени суточная  доза препарат составляет 4000-8000 МЕ, курсовая доза 400000-600000 МЕ (продолжительность  лечения 50-75 суток).

2. При цветущем  рахите (II и III степени) суточная доза 10000-16000

МЕ, курсовая доза 600000-800000 МЕ (50-б0 суток).

ГЛАВА  2 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ПРОФИЛАКТИКА.

 Начинают профилактику рахита  в антенатальном периоде и  продолжают в пост натальном. Она бывает неспецифической и специфической.

Неспецифическая профилактика в антенатальном периоде должна проводится всем беременным. Она состоит в следующем:

1. Режим дня с достаточным  пребыванием на свежем воздухе  в дневное время и достаточная  двигательная активность.

2. Сбалансированная диета, содержащая  соли Са и фосфора в соотношении

2:1 и достаточное количество  других микроэлементов, витаминов, полноценного белка и т.д.

3. Предупреждение и своевременное  лечение заболеваний, протекающих  с ацидозом, а также токсикозов  и не вынашивания. Специфическая  профилактика проводится только  в два последних месяца беременности  и то, если они попадают на  осенне-зимнее время.

Неспецифическая профилактика включает тщательный уход за ребенком, соблюдение режима, достаточное пребывание на свежем воздухе и воздушные ванны летом в тени деревьев. Ежедневный массаж и гимнастика, длительностью процедур 30-40 минут в сутки. Огромную роль играет естественное вскармливание со своевременной его коррекцией, а также использование нитратной смеси с курсом 10-12 дней.

Специфическая профилактика проводится здоровым детям первого года жизни, особенно при наличии дополнительных факторов риска, начиная с 1 - 1

1/2 месяцев. Исключаются летние  месяцы. Приводится два курса  облучения УФ- лучами (осенью и зимой) по 10 15 сеансов. Между курсами облучения назначают рыбий жир по .1 чайной ложке 1 раз в сутки (300 МЕ витамина Д). Можно давать, масленый раствор витамина Д3 или Д2 по 1 капле (500 МЕ) 1 раз в сутки, либо) через сутки. Категорически противопоказано одновременное применение УФО и витамина Д или сочетание двух его препаратов. При терапии препаратами витамина Д применяют пробу Сулковича (определение кальция в моче) во избежание пере дозирования витамина Д. По выраженности помутнения судят об степени кальцинируй. Противопоказаниями к назначению витамина Д являются: гипоксия и внутричерепная родовая травма, ядерная желтуха и малые размеры большого) родничка.

 

Уход за ребенком при рахите

1. Во время  патронажа на первом году жизни  ребенка медсестра фиксирует  внимание на ранних симптомах  рахита.

2. У детей  первых трех месяцев медицинская  сестра особое внимание уделяет  осмотру, пальпации большого и  малого родничков, швов черепа.

3. У детей 4-6 мес особое внимание медсестра обращает на обследование грудной клетки: по ходу ребер выявляет утолщение в местах перехода хрящевой ткани в костную (особенно на V-VIII ребрах). У детей II полугодия жизни медицинская сестра следит за искривлением костей, утолщением эпифизов костей предплечий и голеней.

4. Медицинская  сестра также наблюдает за  статомоторным развитием, поведением, двигательной активностью, состоянием тонуса мышц.

5. Корректирует  питание ребенка. 3-4-месячному ребенку  на естественном вскармливании  вместо питья дают овощные  и фруктовые отвары и соки, раньше вводятся желток и творог. При смешанном и искусственном  вскармливании первый прикорм  вводится на 1 мес. раньше (овощное  пюре). Для второго прикорма рекомендуется  гречневая/овсяная каши, приготовленные  на овощном отваре. Ограничивается  количество молока, молочных каш, кефира.

Примечание. При рахите растет ацидоз, а овощи и фрукты создают основную реакцию крови.

По назначению врача

6. Для улучшения процессов пищеварения с едой добавляют соляную кислоту и ферменты (пепсин, панкреатин, абомин, мезим).

7. При первых симптомах размягчения костей детям, особенно недоношенным, вводят перорально 5% раствор кальция хлорида по 0,05 г в I полугодии и по 0,1 г во II полугодии или кальция глюконат по 0,15-0,25 г 2-3 раза в сутки. Если дети на искусственном и смешанном вскармливании получают коровье молоко, то доза витамина уменьшается в 2 раза.