Роль медсестры в уходе за пациентами с диагнозом ХОБЛ

 

 

В результате анализа литературы можно сделать выводы, что основными симптомами ХОБЛ являются:

1. Кашель: первый по срокам проявления признак ХОБЛ – вначале изредка, затем постоянно; если обострения болезни нет, то кашель сухой.

2. Выделение мокроты: на первых этапах объем выделения небольшой (чаще всего утром и в виде слизи), при переходе в острую фазу – добавляется объем и присутствует гнойная масса.

3. Одышка: проявляется на поздней стадии, вначале только при физической нагрузке, затем может развиться до серьезной дыхательной недостаточности.

 

1.3. Критерии  диагностики и тяжести ХОБЛ

Диагноз ХОБЛ можно считать обоснованным, если постбронходилятационное значение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%.

Степень тяжести заболевания определяют по постбронходилятационному значению ОФВ-1 (табл. 3):

Таблица 3

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Степень тяжести	Постбронходилатационное значение ОФВ-1
Легкая ХОБЛ	ОФВ-1 ≥ 80 %
ХОБЛ средней тяжести	50 % ≤ ОФВ1 < 80 %
Тяжелая ХОБЛ	30 % ≤ ОФВ1 < 50 %
Крайне тяжелая ХОБЛ	ОФВ1 < 30 %

 

 

Для оценки тяжести одышки используется модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета (mMRS):

Степень 0: Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке.

Степень 1: Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности.

Степень 2: Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе.

Степень 3: Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.

Степень 4: У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда раздеваюсь и одеваюсь.

Степень тяжести ХОБЛ отражает риск развития обострений и осложнений, а оценка по mMRS — выраженность субъективной симптоматики. Это позволяет выделить 4 категории пациентов с разным прогнозом и качеством жизни (табл. 4), для каждой из которых определена своя схема лечения.

 

 

 

Таблица 4

Категории больных ХОБЛ

Степень ХОБЛ	Степень одышки по mMRC		Число обострений в год
	0-1	≥ 2
1-2	A Низкий риск, меньше симптомов	B Низкий риск, больше симптомов	≤ 1
3-4	C Высокий риск, меньше симптомов	D Высокий риск, больше симптомов	≥ 2

 

 

Таким образом, диагностика ХОБЛ должна включать следующие направления:

- выявление факторов риска,

- объективизацию симптомов  обструкции,

- мониторирование респираторной функции лёгких.

Отсюда следует, что диагностика ХОБЛ складывается на основе анализа ряда этапов:

- создание словесного  портрета больного на основании  сведений,

почерпнутых из беседы с ним (тщательный сбор анамнеза);

- объективного (физического) обследования;

- результатов лабораторно–инструментальных  исследований: диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден данными спирометрии – постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.10

В начальном периоде заболевания объективное обследование может не выявить каких-либо отклонений. В дальнейшем, при прогрессировании, нередко отмечают серый оттенок кожных покровов, цианоз, изменения ногтей и ногтевых фаланг пальцев кисти в виде «часовых стекол» и «бара- банных палочек», бочкообразную грудную клетку (проявление эмфиземы легких). В легких выслушивают жесткое дыхание, часто с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Признаками недостаточности кровообращения могут быть увеличение печени и отеки нижних конечностей.

Диагностике ХОБЛ способствуют лабораторные и инструментальные исследования. В период обострения в периферической крови нечасто выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. С развитием гипоксии формируется полицитемический синдром, характеризующийся увеличением количества эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина (более 160 г/л), низкой СОЭ.

В мокроте при микроскопии обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов, при бактериологическом исследовании — гемофильную палочку, пневмококк и смешанную флору приблизительно у половины больных. Бронхиальная проходимость, оцениваемая с помощью пневмотахометрии и пикфлоуметрии, при ХОБЛ нарушена в различной степени. Объективным критерием оценки вентиляционной способности легких является величина объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Данный показатель снижается при этом заболевании и характеризует его тяжесть. ОФВ1 менее 80% от должных величин свидетельствует, как правило, о наличии существенных обструктивных изменений.11

Оформление диагноза

В диагнозе необходимо отразить степень тяжести заболевания, преимущественный фенотип болезни при тяжелой и крайне тяжелой степени, период обострения или ремиссии. В осложнениях указывают наличие и степень дыхательной недостаточности, наличие и состояние компенсации лёгочного сердца. Примеры оформления диагнозов:

· ХОБЛ тяжелой степени, бронхитический тип, стадия ремиссии. Хроническая дыхательная недостаточность I степени. Легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации.

· ХОБЛ легкой степени, бронхитический тип, стадия ремиссии.

· ХОБЛ среднетяжелой степени, эмфизематозный тип, стадия обострения. Хроническая дыхательная недостаточность II степени.

· ХОБЛ крайне тяжелой степени, бронхитический тип, стадия обострения. Хроническая дыхательная недостаточность III степени. Легочная гипертензия. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.

 

1.4. Лечение  ХОБЛ

Основу терапии ХОБЛ в периоде ремиссии составляют бронходилататоры — β2-агонисты и антихолинэргические препараты (АХП), которые могут назначаться как по отдельности, так и совместно. Больным категории А назначаются препараты короткого действия по потребности (например, фенотерол или ипратропиум), начиная с категории В используются длительно действующие препараты (например, салметерол или тиотропиум).

Больным категорий С и D к терапии добавляют ИГКС. При этом желательно использовать комбинированные ингаляторы, содержащие как ИГКС, так и β2-агонист (например, формотерол + будесонид или сальметерол + флутиказон). Если эффект не достаточен, к терапии может быть добавлен АХП длительного действия (табл. 5).12

 

 

Таблица 5

Фармакотерапия ХОБЛ в период ремиссии

Категория пациентов	Схема лечения
A	Короткодействующий (КД) АХП или/и КД β2-агонист
B	Длительно действующий (ДД) АХП или/и ДД β2-агонист
C	ИГКС + ДД β2-агонист ± ДД АХП
D	ИГКС + ДД β2-агонист ± ДД АХП

 

 

Обострение ХОБЛ — ухудшение состояния больного в течение 2 или более последовательных суток, возникающее остро и сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета, появлением или нарастанием одышки. 13

При обострении существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови. Наиболее частая причина обострения, это инфекция дыхательных путей. Признаками тяжелого обострения ХОБЛ служат

· участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц,

· парадоксальные движения грудной клетки,

· усугубление или появление центрального цианоза

 · развитие периферических отеков,

· гемодинамическая нестабильность,

· ухудшение психического состояния. Показаниями к госпитализации при обострении ХОБЛ являются

· значительное увеличение интенсивности симптомов, например, внезапное появление одышки в покое,

· тяжелые формы ХОБЛ,

· возникновение новых клинических проявлений, например, цианоза или периферических отеков.

· невозможность организовать адекватное амбулаторное лечение или его неэффективность,

· частые обострения в анамнезе,

· пожилой возраст. Для лечения обострения ХОБЛ к плановой терапии добавляются антибиотики (табл. 6), системные глюкокортикостероиды и оксигенотерапия. В тяжелых случаях может потребоваться перевод больного в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки.

Таблица 6

Дозировка антибиотиков при обострении ХОБЛ

Препараты	Путь введения	Дозировка
Амоксициллин	Внутрь	500 мг * 3 раза в сутки
Амоксиклав	Внутрь	625 мг * 3 раза в сутки
	Внутривенно	1,2 г * 3 раза в сутки
Азитромицин	Внутрь	500 мг в 1-й день далее  по 250 мг 1 раз в сутки
Кларитромицин	Внутрь	500 мг * 2 раза в сутки
Цефуроксим	Внутрь	500 мг * 2 раза в сутки
	Внутривенно	750 мг * 2 раза в сутки
Моксифлоксацин	Внутрь	400 мг * 1 раза в сутки
	Внутривенно
Левофлоксацин	Внутрь	500–750 мг * 1 раз в сутки
	Внутривенно
Ципрофлоксацин	Внутрь	500–750 мг * 2 раза в сутки
	Внутривенно	200–400 мг * 2 раза в сутки

 

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют муколитические (разжижающие) и отхаркивающие средства, эффективность которых зависит от способа их введения, степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости. При незначительных нарушениях разжижающие мокроту препараты (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол) применяют внутрь, при значительных — в виде ингаляций. Для ингаляционной терапии применяют 1% растворы бикарбоната натрия, йодида калия, 2–4% раствор хлорида натрия. Отхаркивающее действие оказывают настои травы термопсиса, корней первоцвета, алтея, шалфея, листьев мать-и-мачехи, подорожника и др.14

Существенным компонентом комплексного лечения обострения ХОБЛ является кислородотерапия, длительность которой может достигать 3–4 недель.

Тяжелое течение обострения заболевания, отсутствие эффекта от антибактериальной и бронхолитической терапии может быть показанием для ингаляционного (бекотид и др.) и внутреннего (преднизолон и др.) применения кортикостероидных гормонов короткими курсами.

Таким образом, при обострении ХОБЛ используют антибактериальные, бронхорасширяющие, муколитические и отхаркивающие средства, а иногда дополнительно к ним применяют и гормональные препараты.

Немаловажную роль играет полноценное, сбалансированное питание с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Существенную часть рациона должны составлять фрукты и овощи — основные поставщики не только минеральных веществ и витаминов, но и клетчатки. Последняя полезна для нормализации деятельности кишечника (борьбы с запорами). Дополнительно назначают обладающие антиоксидантным эффектом витамины А и С.

В период обострения заболевания следует выпивать не менее 2 л жидкости в сутки (чай, минеральные воды, фруктовые и овощные соки).

Лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение и массаж — неотъемлемые часть комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Следует отметить, что данные процедуры весьма эффективны. Медицинская сестра обучает пациента методике проведения упражнений, способствующих правильному дыханию, улучшению дренажной (очистительной) функции бронхов и увеличению вентиляционной способности легких. Массаж грудной клетки способствует очищению бронхиального дерева от мокроты.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: рекомендации по навыкам здорового образа жизни; коррекция факторов риска; психопрофилактика; терапия по основным и сопутствующим заболеваниям

 

Глава 2. Сестринский уход за пациентами с диагнозом ХОБЛ

 

Сестринский процесс при ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) призван повысить качество жизни.