Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени

Обоснование клинического диагноза.

Жалобы при  поступлении: на боли и наличие раны в области живота.

Анамнез больного: Со слов больного за 1 час до поступления  получил ножевое ранение в  области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную  клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.

Анамнез жизни: Болезнь Боткина перенес в  детстве, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Операции, травмы и гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез  и наследственность не отягощены.

Общее состояние  больного: состояние ближе к средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. . Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, проводится по всем полям. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, температура тела 36,7 гр., АД 140/90 мм.рт.ст., пульс – 90 в мин.

Локально: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует  в акте дыхания, симметричный, при  пальпации болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно определяется притупление  в отлогих местах. Перистальтика  выслушивается. Сидром поколачивания  отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Газы отходят. Стул без особенностей.

Status Localis: При осмотре справа от срединной линии по краю реберной дуги в области эпигастрии имеется рана с ровными краями и острыми углами размерами 2.0 х 1.5 см. обильно кровоточащая , при ревизии раны в травм пункте выявлен проикающий характер ранения в брюшную полость.

Диагноз при  поступлении: проникающее ранение  брюшной полости.

Послеоперационный диагноз: проникающее ранение брюшной  полости с ранением печени. Гемоперитонеум.

На основании  вышеизложенного выставлен клинический диагноз: : Проникающее ранение брюшной полости с ранением печени. Гемоперитонеум.

09.11.10

t^o – 36,4

АД – 110/70

ЧСС – 80 в мин

ЧДД – 18 в мин

Осмотр  дежурного хирурга.

Общее состояние  больного средней степени тяжести, соответствует сроку и тяжести  после перенесенного оперативного вмешательства. Больной в сознании, адекватный. Жалуется на умеренные  боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот  правильной формы, не вздут, участвует  в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. По дренажу отделяемого нет,  
 

10.11.10

t^o – 36,6

АД – 120/80

ЧСС – 78 в мин

ЧДД – 16 в мин 

Осмотр  лечащего врача.

Общее состояние  больного средней степени тяжести. Жалуется на умеренные боли в области  оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот  правильной формы, не вздут, участвует  в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы не отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Резиновый выпускник удален. Лечение получает. 

Осмотр  психиатра

DS: Психопатоподобное поведение ситуационно обусловлено у акцентированной личности психастенического круга. Острая реакция на стресс. Суицидальная попытка?

Проведена психотерапевтическая беседа. 

Рек-но: - Индивидуальный пост

              - реланиум 0,5 % - 10 mg в/м на ночь. N 2

              - осмотр в динамике 
 
 
 

11.11.10; 9:⁰⁰

t^o – 36,5

АД – 110/70

ЧСС – 76 в мин

ЧДД – 18 в мин 

Осмотр  лечащего врача.

Общее состояние  относительно удовлетворительное. Жалуется на умеренные боли в области оперативного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот  не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка умеренно промокла геморрагическим отделяемым. Кожа вокруг дренажа не отечна умерено гиперемирована, обработана спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, асептическая повязка на области шва и дренажа. Поставлен резиновый выпускник. Асептическая повязка. Рекомендовано грелка со льдом на повязку лапаротомной раны

12.11.10 – УЗИ  органов брюшной полости

12.11.10; 9:⁰⁰

t^o – 36,9

АД – 110/70

ЧСС – 74 в мин

ЧДД – 16 в мин

Осмотр  лечащего врача.

Совместный осмотр вместе с зав. отделением хирургии Вервейк С.К. Общее состояние относительно удовлетворительное, с положительной динамикой. Жалуется на умеренные боли в области лапаротомного вмешательства. Кожные покровы и видимые слизистые обычные. Дыхание в легких везикулярное, прослушивается по всем легочным полям. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локально: Живот  не вздут, симетричый, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, незначительно болезненный в областях оперативного вмешательства. Перистальтика выслушивается газы отходят. Стула нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Повязка сухая. Кожа вокруг дренажа не отечна, не значительно гиперемирована, края шва незначительно кровоточат в около пупочной области. Шов обработан спиртом. По дренажу отделяемого нет, промыт канамицином, наложена асептическая повязка на области шва и дренажа, асептическая повязка, пузырь со льдом. Резиновый выпускник удален. На УЗИ органов брюшной полости от 12.11.10; жидкости в брюшной полости не обнаружено. 
 
 
 
 

 

Эпикриз

На оперативное  лечение предлагается больной: Гаппасов А.Г., 21лет, поступивший в экстренном порядке 08.11.10 года в 21⁰⁰ с жалобами на боли и наличие раны в области живота. Со слов больного за 1 час до поступления получил ножевое ранение в области живота, после чего скорой помощью, доставлен в ургентную клинику в ФАО «ЖГМК» «Центральная дорожная больница» с АД 140/90 мм.рт.ст., осмотрен хирургом – при ревизии раны выявлен проникающий характер ранения. Учитывая проникающий характер ранения, больной из приемного покоя поднят в операционную.

Больному показано оперативное лечение по жизненным  показаниям. Планируется лапаротомия, ревизия органов брюшной полости  под интубационным наркозом. Дальнейший ход операции зависит от итраоперационной находки. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

История болезни 

Ф.И.О. пациента: Гаппасов Айбек Галымжанулы

Диагноз: Проникающие ранение брюшной полости, с повреждением левой доли печени 
 
 
 
 
 
 

                                                                           

   Куратор: студент 333 гр. Песков  Павел

                                                                 Проверил: Коваленко Т.Ф.      
 
 
 
 

г.Астана 2010