Проникающее ранение левого глаза

Днепропетровская  государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

История болезни

 
 

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

 
 

Руководитель: Дунаева М.В. 

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ятин В.А. 
 
 
 
 
 
 
 

Днепропетровск  2000

 

Паспортная  часть:

Ф.И.О. больного: Александров  Вячеслав Евгеньевич

Возраст больного: 27лет

Место жительства: г. Синельниково, ул. Мира, 26/44;

Образование: среднее  специальное ;

Профессия: милиционер;

Место работы: (ГАИ)

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза. 

Жалобы  больного:

  Жалобы  на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность  при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу. 

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

  21 декабря 2000 года дома во время  открывания трехлитровой банки  работы в левый глаз попал  кусочек стекла, после удаления  которого в медпункте больной  предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

  Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова. 

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

  Родился в  г. Синельниково в 1973 году. В физическом и умственном развитии от сверстников  не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.

  Холост. Проживает  с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие. 

Осмотр  по системам (Status praesens):

Сердечно-сосудистая система:

      При осмотре грудная клетка в области  сердца не деформирована, при пальпации  безболезненна. Сердечный толчок и  эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

      Перкуторно  границы сердца и сосудистого  пучка в пределах нормы.

      При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота  сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

      Пульс удовлетворительного напряжения и  наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

      При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При  пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

      Перкуторно  над легкими определяется ясный  легочный звук, границы легких и  подвижность легочных краев неизменены.

      При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

      Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.

      Стул  регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

      Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

      Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Status localis):

 
 

      Диагноз: Проникающее ранение левого глаза

Лечение:

1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

Rp. Sol. Atropini sulfatis 1%–10ml

      D.s. по 2 капли 2 раза в день.

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;
4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp. Sol. Ampioxi natrii 0,5 g

      D.s. 5 раз в сутки в/м

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Rp. Tavegil 0,25

      D.t.d. 20 in tab.

      S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

Прогноз:

      При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, восстановление остроты  зрения.

      При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнение процесса.