Заболевания полости рта

Заболевания пародонта  широко распространены среди населения. По данным ВОЗ взрослое население  страдает пародонтитом, гингивитом или  пародонтозом, а свыше 80% детей страдает гингивитом. Поэтому заболевания  пародонта являются актуальной проблемой  стоматологии. Заболевания пародонта могут оказывать патогенное воздействие на весь организм, осложнять течение других заболеваний и обусловливать развитие хрониосепсиса. 

Пародонт - это  комплекс тканей, окружающих зуб и  имеющих тесную генетическую, морфологическую, функциональную связи. Он включает десну, костную ткань альвеолы, периодонт, цемент корня. 

Классификация болезней пародонта по ВОЗ 

Утверждена на 16-м Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (ноябрь 1983 г.): 
 

1. Гингивит - воспаление  десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная.

Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность  процесса: локализованный, генерализованный. 

2. Пародонтит - воспаление  тканей пародонта, характеризующиеся  прогрессирующей деструкцией периодонта  и кости.

Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том  числе абсцедирующее), ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность  процесса: локализованный, генерализованный. 

3. Пародонтоз - дистрофическое  поражение пародонта.

Течение: хроническое, ремиссия.

Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый.

Распространенность  процесса: генерализованный. 

4. Идиопатические  заболевания пародонта с прогрессирующим  лизисом тканей. 

5. Пародоптомы  - опухоли и опухолеподобные процессы  в пародонте. 

Обследование  больных с заболеваниями пародонта 

Обследование  больных с подозрением на заболевания  пародонта включает изучение анамнеза, определение общего состояния больного, клинические и специальные методы обследования. 

Сбор анамнеза начинают с выяснения жалоб, обращают внимание на наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перенесенных заболеваний, аллергологический анамнез, наличие вредных привычек, выясняют, болеют ли заболеваниями пародонта ближайшие родственники. При необходимости больной консультируется у терапевта, эндокринолога, невропатолога, аллерголога. 

Сведения, полученные при сборе анамнеза, имеют значение для уточнения диагноза. 

При клиническом  исследовании пародонта учитывают  состояние преддверия полости рта (правильность прикрепления уздечек  губ, глубину преддверия), зубов и зубных рядов, окклюзионные взаимоотношения, наличие местных раздражающих факторов, обращают внимание на качество имеющихся протезов. 

При наличии  патологии прикуса часто развиваются  изменения в пародонте, особенно при глубоком резцовом перекрытии. Собирая анамнез, выясняют наличие бруксизма, который может привести к тяжелым генерализованным процессам в пародонте. 

При осмотре  десны обращают внимание на ее состояние: цвет, консистенцию, рельеф десневого  края, сохранность зубодесневого  соединения. При остром воспалении десна ярко-красная. Синюшность характерна для хронических воспалительных процессов, диабета. Бледная десна при анемии, кератозах. В норме десна зуба упругая, при патологии - рыхлая или уплотненная. В норме межзубные сосочки остроконечные, при хроническом воспалении десневой край становится фестончатым. При нарушении целостности зубодесневого соединения образуется патологический зубодесневой карман, если он выходит за пределы десны, то образуется пародентальный карман. Определяют отсутствие или наличие кровоточивости, отека, локализацию поражения, отмечают атрофические и гипертрофические процессы. 

В истории болезни  фиксируют наличие мягких зубных отложений над- и поддесневого зубного  камня, которые выявляют окрашиванием с помощью таблеток, содержащих фуксин, или реактивом Шиллера-Писарева. 
 

Различают истинные и ложные карманы. При ложном кармане  целостность зубодесневого соединения не нарушена, глубина кармана увеличивается  за счет гипертрофии или отечности  десны. Глубину пародонтального кармана измеряют градуированным зондом, тонкой гладилкой. Глубина определяется от десневого края до наиболее глубокой точки, измерения проводятся с медиальной, дистальной, наружной и внутренней поверхности зуба. Подвижность зубов определяется общепринятым методом (см. «Методы обследования стоматологического больного»). 

Степень кровоточивости устанавливают по данным анамнеза. 

Различают 3 степени  кровоточивости:

I - кровоточивость  появляется редко.

II - кровоточивость  наблюдается при чистке зубов.

III - кровоточивость  появляется во время еды и  спонтанно. 

Специальные методы исследования пародонта и слизистой  оболочки полости рта 

Проба Парма, или  бензидиновая проба служит для определения  наличия гноя в пародонтальных карманах, основана на изменении цвета реактива при взаимодействии с гнойным отделяемым. С этой целью одну каплю 3% раствора перекиси водорода смешивают с одной каплей раствора, состоящего из 0,5 мл бензидина, 10 мл полиэтиленгликоля и 15 мл уксусной кислоты 1:1000, вводят на турунде в карман. В зависимости от особенностей гнойного экссудата турунда окрашивается в зеленый, голубовато-зеленый или голубой цвет. 

Проба Шиллера-Писарева - прижизненная окраска гликогена  десны, количество которого увеличивается  при воспалении. При помощи этой пробы определяют наличие и распространенность воспаления. Слизистую десны смазывают раствором, содержащим 1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 40 мл дистиллированной воды, при этом окраска ее варьирует в зависимости от интенсивности воспалительных явлений. 

По интенсивности  окрашивания различают отрицательную  пробу (соломенно-желтое окрашивание), слабо положительную (светло-коричневое), пололсительную (темно-бурое). 

Динамика пробы  до и после лечения позволяет  судить об эффективности противовоспалительной терапии. 

Определение стойкости  капилляров десны по Кулаженко основано на изменении времени образования  гематомы на слизистой оболочке десны  при постоянном диаметре вакуумного наконечника и отрицательном  давлении. При разрежении 720-740 мм рт. ст. гематомы во фронтальном участке в норме возникают за 50-60 с, у жевательных зубов через 70-100 с. 

При патологии  тканей пародонта время образования  гематомы снижается в 2-5 и более  раз. Пробу применяют в качестве объективного теста для наблюдения за динамикой изменения проницаемости сосудов в процессе лечения и диспансеризации. 

Волдырная проба  Олдрича применяется для выявления  скрытого отека, помогает выбрать форму  применения лекарственного препарата (мазь, водные растворы); 0,2 мл физиологического раствора вводят под эпителий слизистой оболочки нижней губы. Через 40-60 мин (норма) волдырь становится незаметным пальпаторно и визуально. Рассасывание волдыря за меньший промежуток времени свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей. 
 

Для оценки гигиенического состояния полости рта применяют индекс Федорова-Володкиной (1970 г.). Раствором Шиллера-Писарева (йода кристаллического 1 г, йодида калия, дистиллированной воды 40 мл) смазывают вестибулярные поверхности шести нижних фронтальных зубов. Затем производят количественную оценку гигиенического состояния, используя определенные значения. 

Значение количественной оценки:

1 балл - окрашивание  отсутствует.

2 балла - окрашивание  1/4 поверхности зуба.

3 балла - окрашивание  1/2 поверхности зуба.

4 балла - окрашивание 3/4 поверхности зуба.

5 баллов - окрашивание  всей поверхности зуба. 

В норме гигиенический  индекс не превышает единицы. 

Модифицированный  гигиенический индекс Л. В. Федоровой (1982 г.). Исследование проводится на 16 зубах  верхней и нижней челюсти. 

Сумму баллов, полученную при исследовании каждого зуба, делят  на 16. 

Оценка результата:

1,1 - 1,5 - хорошая  гигиена полости рта.

1,6 - 2,0 - удовлетворительная.

2,1 - 2,5 - неудовлетворительная.

2,6 - 3,4 - плохая.

3,5 - 5,0 - очень  плохая. 

Гигиенические индексы оценивают эффективность гигиенических мероприятий, позволяют следить за динамикой самоочищения и при применении различных средств. 

Для объективной  оценки состояния тканей пародонта, оценки динамики развития заболевания  и эффективности проводимого лечения применяют индексы ПМА и ПИ. 

Индексы ПМА (РИА) - капиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Parma, 1966 г., Mossier, 1967 г.) - индекс гингивита. 

Десну на вестибулярной  поверхности разделяют на 3 участка: десневой сосочек, десневой край, альвеолярная десна зуба. 

Состояние десен  оценивают в области каждого  зуба:

воспаление десневого  сосочка (П или Р) - 1;

воспаление десневого  края (М) - 2;

воспаление альвеолярной десны (А) - 3; 

Общее число  обследуемых зубов в 6-11 лет - 24 зуба, 12-14 лет - 28 зубов, 15 лет - 30 зубов.  

Оценка индекса:

до 30% — легкий гингивит;

от 30 до 60% — средней  тяжести гингивит;

более 60% — тяжелый  гингивит. 

Пародентальный  индекс - ПИ (Russell, 1956). Предназначен для  выявления развившихся форм патологии. Он отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, которые очевидны при осмотре. В случаях сомнения рекомендуют принять низшую оценку. Критерии оценки этого индекса приведены в нижеследующей таблице. 

При определении  индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости. Оценивают  состояние десны вокруг каждого  зуба по шкале от 0 до 8. Индекс определяют делением суммы баллов на число обследованных  зубов. При клинически нормальной десне он находится в пределах от 0 до 0,1-0,2, при гингивите - от 0,1 до 1. Легкий гингивит и начальные деструктивные явления - 0,5-1,9, развившаяся и терминальная стадия - 4-8, выраженные деструктивные изменения - 1,5-5,0. 

Рентгенологический метод обследования при заболеваниях пародонта - позволяет судить о распространенности, характере, степени выраженности процесса у разных групп зубов, оценить динамику заболевания и обосновать методы лечения. Выделяют следующие изменения костной ткани челюстей при патологии пародонта: расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки, деструкцию кортикальной пластинки альвеолы, вертикальную и горизонтальную резорбцию альвеолярного отростка. 

На внутриротовых  рентгенограммах периодонтальная щель проецируется в виде темной полоски равномерной ширины на протяжении всего корня. При пародонтите она расширена на различном протяжении. 

Остеопороз - дистрофический процесс, протекающий без изменения  внешней формы кости. При остеопорозе костные пластинки истончаются, расширяется пространство между ними, уменьшается их количество. 

Это обратимый  процесс, в первую очередь восстанавливается  кортикальный слой, затем остальные  отделы. 

Деструкция - это  разрушение кости с замещением ее другой патологической тканью: гноем, грануляциями и т.д. Очаг деструкции имеет меньшую плотность по сравнению с рядом расположенными измененными участками и на рентгенограмме представлен в виде разрежения. Нечеткий контур очага деструкции обусловлен отсутствием выраженной границы между здоровой и поврежденной тканями вследствие костеобразования по периферии очага.