Заболевания полости рта

Хронический генерализованный пародонтит 

Этиология и  патогенез. Пародонтит вызывают местные  и общие факторы. Значительную роль в этих процессах играют нарушения  эндокринной системы и обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного  тракта, заболевания крови и сердечно-сосудистой системы, аллергические и аутоиммунные состояния, нарушения витаминного баланса. 

Эти заболевания  изменяют защитно-приспособленные  механизмы тканей и органов полости  рта, в связи с чем воспалительный процесс в пародонте имеет свои особенности. Вещества, образующиеся при воспалении, не ограничиваются повреждением мягких тканей, а вызывают резорбцию кости альвеолярного кармана. Местные факторы отягощают течение заболевания. Местные факторы те же, что и у гингивитов. Главным этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта является микробный. Несоблюдение гигиены полости рта способствует росту зубной бляшки, которая проникает в зубодесневую бороздку. Микроорганизмы, токсины вызывают повреждение эпителия десны и воспалительную реакцию подлежащей соединительной ткани. Расширение концевых сосудов и повышение их проницаемости проявляется в кровоточивости десен. 

Отечность мягких тканей возникает в результате поражения  капилляров и нарушения лимфооттока. В тканях в большом количестве скапливаются простогландины, протеазы, катепсины, которые повреждают ткани. Патогенный эффект микроорганизмов усиливает механическая нагрузка, которая для ослабленного пародонта из физиологической превращается в травматическую. Наличие супраконтактов и травматических узлов усиливает разрушение тканей пародонта. 

Клиническая картина. Различает хроническое и обострившееся  течение генерализованного пародонтита, в том числе в виде абсцедирования, ремиссии. 

При начальных  признаках генерализованного лародонтита больные жалуются на неприятные ощущения в десне, кровоточивость во время чистки зубов, неприятный запах изо рта. Клинически определяются хронический симптоматический катаральный гингивит, зубные отложения, неглубокие зубодесневые карманы, чаще в области межзубных пространств, зубы неподвижны. Рентгенологически определяются нарушение целостности компактной пластинки вершин альвеолярных перегородок (деструкция), расширение периодонтальной щели в пришеечной области, реже очаги остеопороза и первые признаки деструкции костной ткани. 

При хроническом  генерализованном пародонтите легкой степени патологические изменения  более выражены. Больные жалуются на кровоточивость десен во время  чистки зубов и при приеме твердой  пищи, неприятный запах изо рта, быстрое образование зубного налета и зубного камня. Клинически определяется хронический катаральный или гипертрофический гингивит, пародонтальные карманы глубиной до 3-4 мм с серозно-гнойным отделяемым, патологическая подвижность зубов I степени, выраженная травматическая окклюзия. Рентгенологически определяется резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3 длины корня, остеопороз альвеолярной кости выражен незначительно. Клинические признаки пародонтита проявляются у различных групп зубов по-разному: где больше, где меньше, возникает пестрая клиническая картина хронического пародонтита. 

При хроническом  генерализованном пародонтите средней  тяжести к кровоточивости десен  присоединяются боли в области шеек зубов от температурных и химических раздражителей, изменения цвета и конфигурации десны, гноетечение, при обострении, абсцедирование. 

При объективном  обследовании определяется катаральный  или гипертрофический гингивит, пародонтальные карманы глубиной до 5-7 мм с серозно-гнойным  отделяемым, подвижность зубов I-II степени, травматическая окклюзия. Рентгенологически определяется горизонтальная и вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок до 1/2 длины корня, умеренный остеопороз. 

При пародонтите  тяжелой степени больные жалуются на боли в деснах, кровоточивость, подвижность и смещение зубов, наличие промежутков между зубами, неприятный запах изо рта. Клинически тяжелый генерализованный пародонтит проявляется диффузным гингивитом, выраженной травматической окклюзией, подвижностью зубов II-Ш степени, пародонтальными карманами глубиной более 8 мм, обильными зубными отложениями. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани альвеолярного отростка от 1/2 длины корня до полного отсутствия стенок лунки. 
 

При пародонтите  средней и тяжелой степени  часто возникают обострения. При обострении усиливаются воспалительные явления, раздражение грануляций и усиление гноетечения из карманов, образуются абсцессы и свищи, увеличивается подвижность зубов. Рентгенологическая картина не характеризует остроту воспалительного процесса. Больные жалуются на слабость, недомогание, повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфатических узлов. 

В крови уменьшается  число эритроцитов, лейкоцитов, сдвиг  лейкоцитарной формы влево, понижение  уровня гемоглобина, ускорение СОЭ, титр комплемента и содержание альбуминов в сыворотке снижены, содержание глобулинов повышено. 

Эмиграция лейкоцитов и число десквамированных клеток эпителия повышено в 4 раза по сравнению с нормой. При проведении пробы Кулаженко время образования гематомы снижено в 5-10 раз по сравнению с нормой. 

Состояние ремиссии наступает только после проведения комплексного лечения и характеризуется отсутствием гингивита (десна плотная, розовая, прилежит к тканям зуба), зубных отложений нет, выделений из карманов нет. На рентгенограмме отсутствуют признаки активной деструкции межзубных перегородок, костная ткань плотная. 

Дифференцируют  генерализованный пародонтит с гингивитом (клиника и данные рентгенографии), в стадии ремиссии - с пародонтозом. 

Лечение. Подбирается  индивидуально для каждого по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение пародонта с  общим воздействием на организм. Под местным понимают медикаментозное, физиотерапевтическое, хирургическое и ортопедическое лечение. 

Т. И. Лемецкая выделяет следующие моменты в лечении  пародонтита: 

I. Устранение местных раздражающих факторов.

Удаление зубных отложений, зубного налета.

Пломбирование зубов с восстановлением контактных пунктов.

Выравнивание  окклюзионной поверхности.

Удаление ортопедических конструкций, не отвечающих требованиям.

Лечение аномалий зубов и прикуса.

Устранение вредных  привычек.

Рекомендации  по рациональной гигиене полости рта. 

II. Устранение клинических симптомов пародонтита.

Лечение гингивита  с учетом вида его и тяжести.

Ликвидация пародонтальных и костных карманов.

Устранение подвижности  зубов.

Устранение дефекта  зубного ряда.

Лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба.

Устранение травматической окклюзии.

Патогенетическое  воздействие на воспалительные ткани  пародонта. 

III. Улучшение обменных процессов в пародонте, стимуляция регенерации.

Улучшение кровообращения трофики пародонта.

Стимуляция коллагенообразования.

Стимуляция остеогенеза. 

Устранение местных  раздражающих факторов начинают со снятия зубных отложений (зубной камень, мягкий налет). При хроническом течении  процесса эту процедуру проводят в первое посещение больного. В  период обострения заболевания сначала устраняют явление острого воспаления лекарственными препаратами. А. И. Грудянов (1997) рекомендует для этой цели смесь трихопола и 0,1% раствора лидокаина. Данную смесь рыхло вводят в карманы на 30 минут при интенсивной экссудации и отечности тканей. Если наложение повязки не приведет к абсцедированию (экссудация не сильно выражена), к смеси добавляют гепариновую мазь, закрывают повязкой на 2 часа. Если есть абсцессы, то их вскрывают через стенку. Через 1, реже 2 дня, когда острое воспаление снято, удаляют над- и поддесневые зубные отложения. 

Различают механический (самый распространенный), химический и физический методы удаления зубных отложений. 

При применении механического метода используют специальные  инструменты: крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки и т. д. Перед удалением зубного камня полость рта обрабатывают раствором антисептиков, изолируют операционное поле и проводят его антисептическую обработку 3% раствором йода. Незначительные зубные отложения удаляют в один сеанс. Обильные зубные отложения удаляют в 2 этапа: вначале снимают наддесневой зубной камень, затем видимый поддесневой, затем оставшийся поддесневой. При удалений зубного камня применяют рычагообразные движения, фиксировав руку на соседних зубах, подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки, зубы с подвижностью II-III степени предварительно шинируют временными шинами. Затем поверхность зубов полируют полирами и щетками с полировочными пастами. 

После удаления отложений операционное поле обрабатывают растворами антисептиков. 

Качество удаления отложений проводят 3% раствором  йода, люголя, 2% раствором фуксина. 

Химический метод  основан на их растворении химическими  веществами. С этой целью используют молочную, фторглюцинсерную, лимонную кислоты в виде аппликаций 50% растворов на 20-30 минут, затем полость рта необходимо прополоскать 2% раствором питьевой соды. После химического удаления зубного камня полировать зубы не нужно. 

Физический метод  удаления зубных отложений состоит  в применении ультразвука. Используют ультразвуковой аппарат «Ультрастом» или скелер. После ультразвукового удаления зубных отложений полировка почти не нужна. 

При пломбировании  контактных поверхностей контактный пункт  создают с учетом степени пародонтита, плотности стояния зубов в  зубных рядах. При начальной степени пародонтита контактный пункт создают в виде точки. 

При наличии  костных карманов, атрофии межзубных  сосочков контактный пункт создают  в виде плоскости. 

При глубоких костных  карманах, наличии широких межзубных  промежутков, атрофии межзубных сосочков контактный пункт не создают. 

Окклюзионную  нагрузку зубов определяют в первые дни лечения пародонтита. Для  этого используют копировальную  бумагу или восковые пластинки. При  выявлении преждевременных контактов  применяют избирательное пришлифовывание. Сошлифовывание тканей зубов производят в пределах слоя эмали, зубы-антагонисты в центральной окклюзии должны сохранять контакт. Пришлифовывание считают законченным при создании равномерных отпечатков на всех зубах верхней и нижней челюсти. 

После пришлифовывания  поверхность зубов полируют и покрывают фторлаком. Перегрузку отдельных зубов, вызванную пломбами, искусственными коронками, мостовидными протезами с удлиненными звеньями, так же как и устранение травматической окклюзии, производят в первые дни местного лечения. Для устранения травматической окклюзии ликвидируют перегрузку зубов, их патологическую подвижность, окклюзионную травму, восстанавливают зубную дугу как единую функциональную систему. 

Местное противовоспалительное  лечение при пародонтите

Для устранения симптоматического гингивита, предупреждения пародонтальных карманов, ликвидации воспаления в альвеолярной кости, улучшения микроциркуляции сосудов пародонта применяют местное противовоспалительное лечение. Главную роль в нем играет медикаментозная терапия. 

Применяемые препараты  оказывают обезболивающее, антисептическое, антибактериальное, противовоспалительное и стимулирующее регенерацию действие. Эти препараты применяют в виде орошений, аппликаций, ротовых ванночек, на турундах, в составе десневых повязок. 
 
 

Из антисептиков применяют: фурациллин (1:5000), 1% раствор йодинола, перекись водорода, раствор калия перманганата 1:5000, 1% раствор этония, 0,02% раствор хлоргексидина биглюоната. 

Широко применяют  препараты растительного происхождения: 1% спиртовой раствор новоиманил, 0,2% спиртовой раствор сангвиритрина, 1% спиртовой раствор хлорофиллинта, рокотан, ромазулан, настойки эвкалипта, календулы, арники, мараславин (вытяжка из полыни, гвоздики, черного перца). Перед применением спиртовые растворы и настойки разводят в 4-10 раз дистиллированной водой. Е. Н. Атанасова и Д. С. Ракова рекомендуют вводить на турундах мараславин в несколько карманов, которые меняют каждые 5 минут, всего за один прием в каждый карман вводят 10 турунд, первые 4-5 дней турунды оставляют в кармане под повязку. Курс лечения 10-12 сеансов, через 2-3 дня. 

Выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и антипролиферативное  действие оказывают кортикостероиды (1% гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизоловая  мазь, «Деперзолоп») при местном  их применении в виде аппликаций, втирания. Но они противопоказаны при грибковых, вирусных, паразитарных заболеваниях. Применяют их при обострении пародонтита в первые 2-3 дня. 

При наличии  гнойного экссудата в пародонтальных карманах применяют антибиотики  широкого спектра действия (тетрациклин, линкомицин, эритромицин, неомицин и др.). Их используют в виде растворов, взвесей, мазей, паст. Для усиления антибактериального действия антибиотики применяют в сочетании с сульфаниламидами (20-30% раствор сульфацил-натрия, мазь «Дермазин» и др.).