Повреждения грудной клетки и органов грудной полости

Повреждения грудной клетки и  органов грудной  полости

Среди повреждений  грудной клетки различают: сотрясение, сдавление и ушиб.

Любое повреждение  грудной клетки в большей или  меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.

Сотрясение грудной  клетки возникает при воздействии  на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и  др.). Состояние пострадавших отличается высокой степенью тяжести, так как  при этом происходит нарушение функции  сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).

Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной клетки при обвале горных пород и пр.) Наиболее тяжелым последствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическое удушье), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных симптомов является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов грудной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Вышеперечисленные виды травм грудной клетки редко  являются следствием зимнего травматизма, при котором значительно чаще наблюдается ушиб грудной клетки.

Ушиб грудной  клетки является следствием воздействия  на нее тяжелого, быстро действующего агента или падения на твердую  поверхность, нередко сопровождающегося  переломом ребер и повреждением органов грудной полости.

Наиболее опасным  при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и  плевры, в результате чего возникает  пневмоторакс (скопление воздуха  в плевральной полости в результате повреждения легочной ткани), подкожная  эмфизема (наличие воздуха в подкожной  клетчатке) и гемоторакс (скопление  крови в плевральной полости  вследствие повреждения сосудов  ткани легкого и грудной клетки). Повреждение сердца, крупных сосудов  и бронхов при ушибе грудной  клетки отмечается редко.

Осложнением закрытой травмы легких является так называемое влажное легкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной  функции легких, что приводит к  скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных при этом тяжелое. Отмечаются удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка – до 40–50 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при выслушивании грудной клетки определяются множественные влажные хрипы.

Первая  помощь при закрытой травме груди  – введение обезболивающих средств, в случаях пневмоторакса – дренирование плевральной полости, введение сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят в зависимости от характера повреждения и состояния больного.

Лечение  закрытых травм грудной клетки в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении.

При открытых травмах с повреждением плевры и  легкого наступает закрытый или  открытый пневмоторакс. 
Хирургическое лечение при травме легкого восстанавливает герметичность плевральной полости, останавливает кровотечение. При благоприятном течении лечебная физкультура назначается через 2 ч после операции, еще в отделении реанимации. Сидеть разрешается на 2—4-й день, вставать — на 5—10-й день. 
Подготавливая больного к операции на легком (удаление абсцесса, доли или всего легкого), его обучают упражнениям, способствующим дренированию полостей бронхов, абсцессов и кист. Эти упражнения выполняют и в послеоперационном периоде. 
Например, чтобы улучшить отток мокроты из верхней доли правого легкого, необходимо, сидя на стуле, наклонить туловище влево и одновременно на 45 градусов вперед, поднять правую руку, сделать вдох и задержать дыхание на 30—60 с (этого времени достаточно, чтобы мокрота достигла слизистой бронхов и вызвала кашель). С появлением кашля надо наклонить туловище вниз, пытаясь достать пальцами рук пол или носки. В этом положении следует оставаться несколько секунд, и в это время помощник надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, способствуя механическому выведению мокроты. 
Если больной резко ослаблен, то дренирование выполняют в положении лежа на здоровом боку (изголовье кровати опущено на 20—30 градусов). Во время выдоха, чтобы мокрота не затекала в здоровое легкое, надо медленно немного повернуть туловище на живот, кашляя 
в этом положении несколько секунд. В это время помощник надавливает на верхнюю часть грудной клетки, способствуя передвижению мокроты. Продолжая покашливать, нужно повернуть туловище влево и наклонить вперед. Вставая, быстро делают наклон вперед, стремясь руками достать стопы ног, и кашляют, а помощник синхронно с кашлем надавливает на область средней доли легкого (передней боковой поверхности грудной клетки). После каждого выполненного 3—4 раза упражнения — пауза отдыха 30—60 с. 
Другое не менее эффективное упражнение для дренирования средней доли легкого выполняют в положении лежа на спине (изголовье кровати опущено на 40 см). Надо развести руки в стороны на вдохе и на выдохе наклониться к правой половине грудной клетки (если необходим дренаж правого легкого), подтянуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, и кашлять, оставаясь в этом положении 1 мин. После отхода мокроты делают паузу для отдыха, затем упражнение повторяют 3—4 раза. 
Правую нижнюю долю легкого дренируют, лежа на животе (изголовье кровати опущено на 30—40 см). Надо медленно немного повернуться (одновременно отводя правую руку в сторону) на левый бок, сделать глубокий вдох, затем медленный удлиненный выдох с покашливанием и возвратиться в исходное положение. Во время покашливания помощник синхронно надавливает руками на нижние отделы грудной клетки. Можно также принять положение лежа на спине: на вдохе разводят руки в стороны, а на   выдохе, кашляя, подтягивают правую ногу к грудной клетке. При поражении правой нижней доли легкого мокрота хорошо отделяется и в положении лежа на левом боку: на вдохе поднимают правую руку, а на выдохе надавливают ею на боковой и нижний отделы грудной клетки толчкообразно, синхронно с кашлем. Помощник в это время слегка поколачивает сзади область среднего отдела грудной клетки и между лопатками, что способствует отделению мокроты от стенок бронхов. 
Из нижней доли легкого мокрота хорошо отделяется, если принять положение сидя на стуле, во время медленного наклона туловища вперед: на выдохе, покашливая, надо стараться достать левой рукой носок правой ноги. Показано также положение стоя, ноги на ширине плеч, туловище наклонено вперед: на выдохе, кашляя, достают руками  пол  или  носки  ног,  возвращаясь в  исходное положение, — вдох, затем пауза 30—60 с и вновь повторяют упражнение 3—4 раза. 
При двустороннем поражении легких в позе стоя на четвереньках, опираясь на предплечья, на выдохе наклоняют верхнюю часть туловища вниз, максимально сгибая руки и поднимая как можно выше таз, и в конце выдоха покашливают; возвращаясь в исходное положение — вдох; повторить 3—4 раза. 
При большом количестве мокроты рекомендованные упражнения необходимо выполнять 8—10 раз в сутки. 
При операциях на сердце при врожденных или приобретенных пороках (незаращение Боталлова протока, недостаточность клапанов или сужение их отверстий), а также при ранениях сердечной мышцы лечебная физкультура назначается непосредственно в отделении реанимации через 1—2 ч после хирургического вмешательства. 
После операции на органах грудной клетки методика лечебной физкультуры зависит от периодов лечения. 
Первый период длится с момента операции до снятия швов. Задачи лечебной физкультуры: улучшить психическое состояние больного, вывести наркотические средства из организма; способствовать рассасыванию послеоперационного инфильтрата; восстановить местное и общее крово- и лимфообращение; нормализовать обмен веществ, работу органов выделения; стимулировать формирование рубца, не спаянного с лежащими под ним тканями; предупредить послеоперационные осложнения; обучить правильному дыханию. Исходные положения во время занятий: лежа на спине (изголовье высоко поднято), полусидя или сидя. 
В первом периоде (через 2—3 ч после операции) применяют углубленное дыхание с откашливанием мокроты. Руки надо прижать к груди в области послеоперационного рубца. Такая фиксация грудной клетки уменьшает ее сотрясение и боль при кашлевых толчках. 
Для профилактики застойных явлений и стимуляции венозного кровотока в конечностях рекомендуется каждые 2—3 ч в медленном темпе делать ритмические сгибания и разгибания пальцев рук и ног, движения в голеностопных и лучезапястных суставах (сгибание, разгибание, круговые вращения), а также сокращать четырехглавые мышцы бедер (движения надколенником). 
На второй день к этим движениям добавляют упражнения с подниманием рук; сгибанием и разгибанием их в локтях; сгибанием и разгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах, не отрывая пяток от постели; поднимание таза, когда ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, больной опирается на пятки и руку со здоровой стороны. Поднимать руку с оперированной стороны грудной клетки можно вначале с чьей-либо помощью или с помощью другой руки. 
В первом периоде в комплекс включают 25 % специальных упражнений и 75 % общеразвивающих и дыхательных; вводная и заключительная части занятий составляют 75 % времени. Продолжительность занятий — 20—30 мин. Дренажные упражнения рекомендуется повторять через каждые 2—3 ч. Отделение мокроты усиливается при похлопывании по спине и груди (вибрационный массаж).

Примерный комплекс специальных  упражнений в раннем послеоперационном  периоде

1. И. п.  — лежа на спине (изголовье  кровати приподнято), правая рука  на животе. Выпятить живот —  вдох, медленно опустить — выдох.  Повторить 3 раза. Темп медленный. 
2. И. п. — то же, руки опущены. Согнуть и выпрямить пальцы рук. Повторить 6—10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
3. И. п. — то же. Придерживая руками оперированную сторону грудной клетки, после глубокого вдоха — прерывистый, небольшими порциями выдох на 3—5 счетов. Упражнение выполняют до появления кашля и отхаркивания мокроты. 
4. И. п. — то же. Согнуть и выпрямить пальцы ног. Повторить 6—10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
5. И. п. — то же, руки вдоль туловища. Поднять надплечья — глубокий вдох, не вызывающий болевых ощущений, опустить — выдох на 3 счета, произнося «фу-фу-фу». Повторить 3 раза. Темп медленный. 
6. И. п. — то же, руки согнуты в локтях, опираются ими на кровать. Одновременно опустить кисти рук и стопы ног, затем вернуться в исходное положение. Повторить 6—10 раз. Темп средний. Дыхание свободное. 
7. И. п. — то же, пальцы рук переплетены в «замок». Поднять руки вверх — вдох (не вызывая болей в оперированной области), медленно опустить — выдох со звуками «ш-ш-ш» или «щ-щ-щ». Повторить 3—4 раза. Темп медленный. 
8. И. п. — то же, руки согнуты в локтях, ноги в коленях. Опираясь на локти, затылок и стопы, поднять таз и опустить. Повторить 3—4 раза. Темп медленный. Дыхание свободное. 
9. И. п. — то же, руки согнуты в локтях, кисти к плечам. Поднять локти — вдох, опустить — выдох. Повторить 3—4 раза. Темп медленный. 
10. И. п. — то же, руки опущены. Поочередно сгибать и выпрямлять ноги в коленных и тазобедренных суставах, не отрывая пяток от постели. Повторить 2—4 раза каждой ногой. Темп медленный. Дыхание свободное. 
11. И. п. — то же, руки вытянуты перед грудью, ладони соединены. Развести руки в стороны — вдох, не вызывая болей в оперированной области; соединить ладони — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
12. И. п. — то же, руки согнуты в локтях и опираются на них, ноги на ширине плеч. Одновременно круговые движения в лучезапястных и голеностопных суставах по часовой стрелке и против. Повторить по 6 раз в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание свободное. 
13. И. п. — то же, руки вдоль туловища ладонями вниз. Повернуть прямые руки ладонями вверх и одновременно расправить плечи — вдох, повернуть ладони вниз, свести плечи — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
Первый после операции поворот на бок, а также освоение положений сидя и стоя проводятся с чьей-либо помощью. 
Для того чтобы повернуться на правый бок, необходимо поочередно согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и поставить стопы к ягодицам, правую руку согнуть в локте, затем положить колени и нижнюю часть туловища вправо, одновременно опираясь на правый локоть, а левой рукой держаться за изголовье или край кровати. Садятся из положения лежа на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Одновременно нужно опустить обе согнутые ноги с кровати и, опираясь на правый локоть, поднимать туловище, переходя на выдохе в вертикальное положение. После операции на легких садиться разрешается на 3—5-й день, а после операции на сердце — на 5—7-й. 
Вставать лучше из положения сидя. Обопритесь правой рукой о прикроватный столик или спинку стула, поднимите нижнюю часть туловища, выпрямите колени и на выдохе встаньте. Вставать после операции на легких разрешается на 7—10-й день, после операции на сердце — 8—12-й. 
А вот как проще всего сесть из положения стоя. Правой рукой держатся за спинку стула или прикроватный столик, левая на поясе: сгибают туловище вперед за счет тазобедренных суставов и, подгибая колени, на выдохе садятся. 
Во время освоения ходьбы руки на поясе шагают на месте, высоко поднимая колени. Вначале выдох делают, поднимая колени на 2 счета, затем на 4—6 счетов. Освоив шаг на месте, следует переходить к ходьбе вначале маленькими шагами (на полстопы), а затем обычным шагом. 
При подъеме по лестнице важно, чтобы не было одышки и резкого нарушения ритма сердечных сокращений (например, тахикардии — учащения сердечных сокращений). При спуске с лестницы левая рука на поясе, правая — на перилах или тоже на поясе. Вначале на выдохе опускают одну ногу и к ней приставляют другую (ходьба приставным шагом); вдох — когда обе ноги стоят на одной ступеньке. По мере адаптации (освоена ходьба приставным шагом без одышки и нарушения ритма сердечных сокращений) спускаются по лестнице на выдохе на 4—6 ступенек. Подниматься по лестнице нужно в медленном темпе, при этом левая рука должна быть на поясе. 
В восстановительном периоде лечебная физкультура после операций на сердце и легких назначается с момента снятия швов и продолжается до полного укрепления рубца, восстановления подвижности грудной клетки и освоения всех движений (вставание, ходьба по лестнице). Задачи лечебной физкультуры в этом периоде: способствовать формированию и укреплению рубца; восстановить подвижность грудной клетки во всех направлениях; увеличить экскурсию и жизненную емкость легких; нормализовать сердечно-сосудистую деятельность; бороться с образованием спаек. Исходные положения — сидя, стоя; сочетание упражнений — одно дыхательное и два общеразвивающих, темп медленный и средний. В комплексе 50 % специальных упражнений и 50 % общеразвивающих и дыхательных; вводная и заключительная части составляют 50 % времени занятий, их продолжительность — 20—25 мин. 
Во втором периоде выполняют упражнения с предметами (особое внимание уделяется надуванию резиновых шаров и игрушек, упражнениям с гимнастической палкой, броскам резиновых и волейбольных мячей), на снарядах, включают вначале малоподвижные, затем подвижные игры, плавные танцы, ходьбу под музыку. 
Третий период — это окончательное восстановление всех жизненных функций организма, что и является основной задачей лечебной физкультуры. Исходные положения — сидя, стоя и во время ходьбы; темп средний. Дыхательное упражнение повторяют через 3 общеразвивающих. В комплексе 75 % специальных упражнений, 25 % общеразвивающих и дыхательных; вводная и заключительная части составляют 25 % времени, продолжительность занятий — 30—40 мин. 
В этом периоде полезны разные варианты ходьбы, упражнения на сохранение равновесия и сложную координацию движений; тренировка задержки дыхания, а также элементы волейбола, плавание и гребля, ходьба на лыжах, пешеходные прогулки, медленный бег. 
При любых операциях на органах грудной полости занятия лечебной физкультурой можно проводить самостоятельно по индивидуально подобранным комплексам (3—4 раза в день) или в группе.

Язвенная  болезнь желудка  и двенадцатиперстной кишки связана с дефектом слизистой оболочки (или более глубоких тканей) стенки этих органов. Она может осложниться обильным кровотечением, прорывом в брюшную полость (прободением) или перерождением в злокачественную опухоль. В этом случае желудок удаляют частично или полностью, обеспечивая соединение между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. 
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки называется аппендицитом. Течение его может быть острым и хроническим. При операции (аппендэктомия) удаляют воспаленный червеобразный отросток. 
Применяют хирургическое вмешательство и при холецистите — воспалении желчного пузыря. 
После операций на органах брюшной полости обязательно назначается лечебная физкультура. В первом периоде (с момента операции до снятия швов — 7—12 дней) ее задачи: улучшить психическое состояние больного, вывести из организма наркотические средства; способствовать рассасыванию послеоперационного инфильтрата; расслабить мышцы оперированной области для снятия болевых ощущений; восстановить функции пищеварения (в частности, уменьшить вздутие кишечника); нормализовать крово- и лимфообращение и деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, процессы выделения и обмена веществ. 
Исходное положение во время занятий (первые 3— 4 дня) — лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (для расслабления мышц брюшного пресса и уменьшения боли). Через 3—4 дня ноги разрешается выпрямить. Темп занятий медленный и средний; после каждого общеразвивающего упражнения выполняют дыхательное. В первом периоде дается 25 % специальных упражнений и 75 % общеразвивающих и дыхательных; вводная и заключительная части составляют 75 % времени, продолжительность занятий — 15—20 мин. 
После операции на органах грудной клетки и брюшной полости с первых дней занятий в комплексы лечебной физкультуры включаются элементы самомассажа рук: легкое похлопывание, поглаживание и встряхивание. Самомассаж повышает мышечный тонус верхних конечностей, помогает избавиться от слабости и тяжести в руках, а также способствует лучшему всасыванию неизбежных послеоперационных инъекций в мышцы рук. 
После аппендэктомии лечебной физкультурой начинают заниматься в день операции или на следующий. На первом занятии учатся поворачиваться на правый бок 
(согнув правую ногу в коленном и тазобедренном суставах 
или обе ноги). На 2-й день разрешается сидеть со спущенными ногами, на 3-й —- вставать. 
Садиться нужно из положения лежа на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом, согнутая правая рука опирается на локоть, левой рукой поддерживаться за опору. Одновременно поднимая туловище и спуская ноги, переходят в положение сидя. 
Ложиться лучше из положения сидя, опираясь на руки и наклоняя туловище вправо. 
Вставать следует из положения сидя, ноги опущены (руки опираются на спинку стула, прикроватный столик и т. п.), туловище наклонено вперед-вправо: вставать надо выпрямляя колени, а затем и туловище. 
После операции по поводу гнойного аппендицита при благоприятном состоянии сидеть разрешается на 3— 5-й день, вставать — на 4—6-й.

Примерный комплекс специальных  упражнений после  удаления аппендикса в первом периоде

1. И. п.  — лежа на спине, ноги согнуты  в коленных и тазобедренных  суставах, стопы у ягодиц, руки  опущены. Поднять надплечья — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
2. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Круговые движения в плечевых суставах по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 4—6 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное. 
3. И. п. — то же, руки опущены. Развести колени — вдох, соединить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
4. И. п. — то же, руки согнуты в локтях, пальцы сжаты в кулак. На счет «раз» вытянуть руки вперед и разжать кулаки; на счет «два» согнуть руки в локтях, сжать кулаки; на «три» вытянуть руки в стороны, разжать кулаки; на «четыре» согнуть руки в локтях и сжать кулаки. Повторить 2—4 раза. Темп медленный. Дыхание свободное. 
5. И. п. — то же, руки вытянуты перед грудью, ладони соединены. Развести руки в стороны — вдох, соединить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
6. И. п. — то же, руки опущены. Шаг на месте, незначительно поднимая стопы от постели. Повторить 4—10 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
7. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Опираясь на голову, локти и пятки, поднять таз вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
8. И. п. — то же, руки опущены. Наклонить колени вправо, вернуться в исходное положение. Повторить 4—6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
9. И. п. — то же. Поднять руки вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
10. И. п. — то же, левая рука вытянута вперед, правая согнута в локте. Правой рукой легко похлопывать левую от кисти к плечу по наружной поверхности, затем по внутренней. То же левой рукой по правой. Повторить 2 раза. Темп средний. Дыхание свободное. 
11. И. п. — то же, руки опущены. Поднять руки через стороны — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
12. И. п. — то же, левая рука вытянута, правая согнута в локте. Поглаживать правой рукой левую от кисти к плечу по наружной, затем внутренней поверхности. То же левой рукой по правой. Повторить 2 раза. Темп медленный. Дыхание свободное. 
13. И. п. — то же, руки согнуты в локтях. Опираясь на локти и голову, поднять грудную клетку — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
14. И. п. — лежа на спине, ноги вытянуты, разведены в стороны на ширину плеч, руки согнуты в локтях. Одновременные круговые движения кистями и стопами по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 4—6 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное. 
15. И. п. — то же. Поднять руки вверх — вдох, потряхивая расслабленными кистями, опустить руки вниз — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
16. И. п. — то же, руки придерживают послеоперационную повязку. Выпятить живот — вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный. 
17. И. п. — то же, ноги согнуты в коленях, стопы У ягодиц. Опираясь правой рукой о кровать, наклонить колени вправо и повернуться на правый бок, помогая себе левой рукой. Повторить 1 раз. Темп медленный. Дыхание свободное. 
18. И. п. — лежа на правом боку, ноги согнуты в коленях. Спокойное дыхание. 
После операции холецистоэктомии в ряде случаев в желчный проток вставляют дренажную трубку, через которую выводится желчь, поэтому на правый бок поворачиваются на 2-й день, а на левый бок — на 7—8-й (при повороте на бок ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах). Для облегчения выделения желчи с 3—4-го дня занимаются диафрагмальным дыханием. Сидеть после холецистоэктомии без дренажной трубки разрешается на 6—7-й день, а с дренажем желчного протока — на 10-й. Ходить можно на 12—14-й день. Осваивают положения сидя и стоя так же, как при аппендэктомии.