Прогностически значимые факторы течения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы в раннем периоде по материалам клиники нейрох

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

_______________________________________________

Кафедра анестезиологии и  реаниматологии 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Прогностически  значимые факторы  течения тяжелой  сочетанной черепно-мозговой травмы в раннем периоде по материалам          клиники  нейрохирургии  Военно - медицинской  академии . 

(курсовая  работа) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Санкт-Петербург 

                                                                       2005 
 

     Содержание: 
 

1. Актуальность  проблемы
2. Обзор литературы
3. Цель работы
4. Задачи исследования
5. Материалы и методы
6. Результаты исследования
7. Выводы
8. Список литературы  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Актуальность  проблемы.

     Сочетанная  черепно-мозговая травма (СЧМТ) является одним из наиболее тяжелых видов  механических повреждений, которые сопровождаются высокой летальностью и инвалидизацией [1, 16].  По данной проблеме достаточно подробно освещены общие вопросы клиники, диагностики и лечения. Однако большинство исследователей сталкивались со сложностями при оценке тяжести повреждения головного мозга при СЧМТ [1, 4, 12, 16, 23]. Необходимость объективной оценки тяжести повреждения головного мозга при СЧМТ очевидна. Именно поэтому при прогнозировании развития травматической болезни важно оценить воздействие главного из этиологических факторов—причины, точнее тяжести, повреждения, а при сочетанной травме  --- удельную тяжесть отдельных повреждений и их совокупную тяжесть. Экспертные методы, применявшиеся для этой цели, оказались малопригодными, так как даже опытные специалисты могли надёжно сопоставить сравнительную тяжесть не более трёх сочетаний, ещё сложнее оказалось дать им сравнительную количественную характеристику.

     Трудно, а подчас просто невозможно прогнозировать течение травматической болезни  от её начала и до конечного исхода, особенно при осложнённом течении. Наиболее же важным является прогнозирование течения и исходов травматической болезни в её остром периоде (в первые двое суток после травмы), так как в этом периоде необходимо проведение экстренных и срочных лечебных мероприятий, зачастую безотлагательное, которое не оставляет времени на размышления. Причем эти мероприятия должны быть, по возможности, наиболее адекватными не только в отношении сохранения жизни пострадавшего, но и для обеспечения успехов дальнейшего лечения.

     Следует предполагать, что применение современных диагностических и прогностических шкал может позволить оценить непосредственную тяжесть ЧМТ и явиться основанием для дифференцированного подхода в лечении этой категории пострадавших в последующем. Не существует анализа эффективности и единого подхода в выработке стратегии и тактики пациентам с СЧМТ.  Это  и определяет актуальность предпринятого исследования.  
 

2. Обзор литературы.

1. Роль и место  СЧМТ в общей  структуре   травматизма,  определение понятий,  классификация  изолированных и  сочетанных черепно-мозговых травм 

          За последние десятилетия в  связи с бурным ростом научно-технического  прогресса, увеличением скоростей  средств передвижения и механизацией  производства резко возросло  количество и тяжесть механических травм. В развитых странах мира ежегодно увеличивается количество жертв несчастных случаев [5, 10, 11]. В нашей стране  в последние 10-15 лет катастрофически ухудшается безопасность дорожного движения: показатель тяжести дорожно-транспортных происшествий (т.е. количество погибших из 100 пострадавших) является одним из самых высоких в мире - 14,7. В таких странах как США, Германия и Великобритания он в 10 раз ниже - 1,4-1,7 [1, 12, 23]. Следует отметить, что наиболее часто жертвами травматизма становятся люди трудоспособного и молодого возраста, а также дети [3].

      Высокие трудопотери, значительные затраты  на лечение таких пациентов, длительная реабилитация и глубокая инвалидизация  выживших делают эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической [11]. Основной особенностью травматизма наших дней является возрастание удельного веса сочетанных и множественных травм, которые отличаются особой тяжестью клинических проявлений, трудностями диагностики и лечения, высокой летальностью и частотой развития осложнений, составляя от 13,4 % до 76,1 % в общей структуре травматизма   [17].  Сочетанная травма по своему патогенезу является особым, своеобразным и тяжелым для организма патологическим процессом, даже если ее слагаемые являются относительно легкими (в отдельности) повреждениями двух, трех и более органов [11, 17].

        В литературе длительное время существовали разногласия  в определении понятий, характеризующих одновременное повреждение различных областей тела. До сих пор в отечественных и зарубежных источниках для этого широко используется термин «политравма» [21]. После длительных дискуссий, было сформулировано определение [22], согласно которому сочетанной травмой является одновременное повреждение одним видом энергии (механической) двух и более органов или частей тела топографически разных областей или разных систем. На основании этого, СЧМТ является травма черепа и головного мозга, сочетающаяся с повреждениями других областей тела [23].

     СЧМТ - наиболее часто встречающийся и  тяжелый вид сочетанных повреждений мирного времени, которые составляют от 26 % до 89,4 % всех видов сочетанных травм. При этом летальность при них достигает 50 %, а в группе тяжелых ЧМТ - 62-76 % [1, 17].

     Широкое разнообразие сочетаний черепно-мозговых и внечерепных повреждений создают определенные трудности при классификации сочетанных ЧМТ. В настоящее время в нашей стране принята классификация сочетанных черепно-мозговых травм [1], в основу которой положены три принципа: 1) локализация внечерепных повреждений; 2) характеристика черепно-мозговой и внечерепной травмы; 3) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести. Согласно этой классификации, в зависимости от локализации внечерепных повреждений различают следующие сочетания ЧМТ:

1. С повреждением лицевого скелета;
2. С повреждением грудной клетки и ее органов;
3. С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
4. С повреждением позвоночника и спинного мозга;
5. С повреждением конечностей и таза;
6. С множественными внечерепными повреждениями.

     В зависимости от соотношения черепно-мозговых и внечерепных повреждений по степени тяжести выделяется четыре группы сочетаний ЧМТ:

    1.Тяжелая  ЧМТ (ушибы головного мозга  средней и тяжелой степени,  сдавление мозга на фоне ушиба  или без него) и тяжелые внечерепные повреждения (множественные переломы, перелом бедра, таза, повреждения внутренних органов и т.п.).

    2.Тяжелая  ЧМТ и нетяжелые внечерепные  повреждения (закрытые переломы костей предплечья, стопы, 1-3 ребер без повреждения плевры, ушибы туловища и т.п.).

    3. Нетяжелая ЧМТ (сотрясения и  ушибы головного мозга легкой  степени) и тяжелые внечерепные  повреждения.

       4. Нетяжелая ЧМТ и нетяжелые  внечерепные повреждения.

       Недостатком данной классификации  является объединение в группе  тяжелых ЧМТ ушибов головного мозга средней тяжести и тяжелых ушибов, которые существенно отличаются по клиническим, патогенетическим проявлениям, по исходам и методам лечения. Кроме того, в классификации отсутствует объективная систематизация внечерепных повреждений (ВЧП) по тяжести. В соответствии с этими недостатками, классификация СЧМТ была уточнена и дополнена. В результате внесенных изменений к нетяжелым ЧМТ относятся ушибы головного мозга легкой и средней степени тяжести, а к тяжелым ЧМТ - тяжелые ушибы и сдавления головного мозга.

    Градацию  ВЧП предложено осуществлять с помощью объективных методов оценки тяжести травм. К тяжелым ВЧП относят: травму груди с повреждением органов, множественными двусторонними или односторонними по типу клапана переломами ребер, напряженным пневмотораксом, средним и большим гемотораксом; повреждения органов живота и таза; множественные переломы костей таза; разрывы органов забрюшинного пространства; повреждение спинного мозга; отрывы или открытые переломы бедра и голени с обширным разрушением мягких тканей; травмы нескольких областей тела с учетом бальной оценки каждой травмы в отдельности. Менее тяжелые травмы указанных локализаций, а также множественные переломы мелких костей относят к группе нетяжелых ВЧП [1].

     Создание  классификации изолированной ЧМТ имеет длительную историю. Впервые Boirel в 1677 году описал контузию мозга, Litre в 1705 году выделил сотрясение мозга как самостоятельную нозологическую единицу, а Petit в 1773 году описал три основные формы повреждения мозга - сотрясение, ушиб, сдавление, дошедшие до наших дней.

     В настоящее время общепризнанной является классификация изолированной ЧМТ, обобщающая опыт ведущих нейрохирургических учреждений нашей страны [1, 4]. Согласно ей выделяется три основные формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга;
2. Ушибы головного мозга, подразделяющиеся на три степени тяжести - легкую, среднюю и тяжелую.
3. Сдавление головного мозга на фоне ушиба или без ушиба.

     В зависимости от уровня повреждения  структур головного мозга, тяжелые ушибы подразделяются на четыре клинические формы: 1) экстрапирамидная; 2) диэнцефальная; 3) мезенцефальная; 4) мезенцефалобульбарная  [1, 4].

     Достоинством  данной классификации является возможность  характеристики не только тяжести повреждения головного мозга, но и  его оболочек, костей черепа, мягких тканей, других органов и систем, а также наличия и выраженности различного рода интоксикаций (чаще всего алкогольной и сопутствующих заболеваний).

     Основными причинами СЧМТ являются автоаварии и падения с большой высоты, при которых ЧМТ встречается соответственно в 47-60% и 18,5-33% случаев [11, 17]. 

     В структуре СЧМТ сочетанные краниоторакальные  повреждения составляют от 11,4 % до 50 % [11, 23]. Этот вид сочетанных травм отличается наиболее тяжелым клиническим течением, что обусловлено нарушениями дыхания по центральному и периферическому типам, гемодинамики, нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности [17, 22], высоким риском развития осложнений - до 55,9 % и относительно высокой летальностью - 60 % [22].

     Сочетанные  краниоабдоминальные повреждения составляют от 2,9 %  до 19,5 %, достигая при тяжелых травмах 42,6 % [22]. Особенностями этого вида сочетанных травм являются трудности в диагностике повреждений живота вследствие нарушения сознания, угнетения реактивности нервной системы, мышечного тонуса и рефлексов, а также в результате массивной кровопотери на фоне продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения, что обусловливает высокую летальность - до 76,2 % [22].

     Сочетанные  повреждения головного мозга  и таза составляют от 7,1 %   до 29 % [19]. Этот вид сочетанных повреждений характеризуется формированием обширных внутритазовых и забрюшинных гематом,  массивной кровопотерей.

     По  данным литературы, наиболее часто  встречаются сочетания травм  головы и конечностей, составляя  от 26,2 %  до 93,5 % [19]. В настоящее время спорными остаются вопросы, связанные с определением наиболее оптимальных видов фиксации переломов длинных трубчатых костей, а также сроков выполнения оперативных вмешательств.

     Наиболее  тяжелым клиническим течением, трудностями  в диагностике и лечении, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов отличаются сочетанные ЧМТ с множественными внечерепными повреждениями, составляющие от 13,6 % до 44,9 %  [1].  

     Трудности диагностики тяжести повреждения  головного мозга у пострадавших с СЧМТ обусловлены многообразием и непостоянством симптомов ЧМТ, наличием внечерепных повреждений, кровопотери, развитием травматического шока, жировой эмболии.