Прогностически значимые факторы течения тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы в раннем периоде по материалам клиники нейрох

     Большинство авторов отмечают, что СЧМТ часто  сопровождаются травматическим шоком. При этом, частота развития шока у пострадавших с СЧМТ составляет от 43 % до 79,2 % и определяется как тяжестью внечерепных травм, так и тяжестью повреждения головного мозга [7].

     При СЧМТ травматический шок имеет ряд  клинических особенностей: нарушение сознания, тенденцию к брадикардии, частые расстройства дыхания, удлинение эректильной фазы шока, симптомы очагового поражения центральной нервной системы и снижение удельного веса артериальной гипотонии как основного симптома шока [5].

     Другие  авторы особенностями шока при СЧМТ считают синдромы повреждения ствола головного мозга (диэнцефальный, мезенцефалобульбарный) [20]. И только в отдельных работах указывается на отсутствие травматического шока в тех случаях CЧМТ, где имеются тяжелые повреждения головного мозга [19].

     В настоящее время, травматический шок  при CЧМТ рассматривается как одно из типичных клинических проявлений острого периода травмы. В то же время, указывается, что механизмы развития травматического шока, как типового комплекса патологических и компенсаторно-приспособительных процессов, сохранены только при нетяжелых сочетанных ЧМТ. При тяжелых СЧМТ повреждены центральные механизмы развития компенсаторно-приспособительных процессов, характерных для травматического шока. Проявлением этого служит развитие травматической комы. Как исключение - возможность развития травматического шока при тяжелых CЧМТ сохраняется в случаях со сдавлением головного мозга, развившемся на фоне ушибов легкой и средней степени тяжести. При этом виде ЧМТ диэнцефально-стволовые структуры мозга вовлекаются в патологический процесс вторично, а компенсаторно-приспособительная деятельность организма нарушается постепенно. Именно у этих пострадавших острый период травматической болезни проявляется травматическим шоком, несмотря на тяжелые ЧМТ [8].

     В целом, для тяжелых сочетанных ЧМТ  типичным проявлением острого периода  травматической болезни является травматическая кома. В терминальных состояниях проводить дифференциальную диагностику травматического шока и травматической комы нецелесообразно.

     Таким образом, СЧМТ остаются актуальным и  одним из наиболее сложных разделов современной хирургии повреждений, что обусловлено непрерывным увеличением ее удельного веса в общей структуре травматизма, значительными сложностями их диагностики, тяжестью клинического течения, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов [11].  

2. Клинические и инструментальные критерии тяжести  повреждения 

головного мозга при сочетанных черепно-мозговых травмах 

     Важное  значение в определении тяжести  повреждения головного мозга при сочетанных ЧМТ принадлежит динамическому неврологическому обследованию пострадавших [15]. Однако даже  тяжелая черепно-мозговая травма при сочетанных повреждениях  не всегда сопровождается неврологическими проявлениями [7].

     Основным  звеном в неврологическом обследовании является определение степени и глубины нарушения сознания с учетом динамики его изменения. Рабочая классификация нарушений сознания, основанная на выделении наиболее информативных неврологических признаков разработана А.Н. Коноваловым с соавторами в 1982 году [1]. В этой классификации даны 7 градаций нарушения сознания и приведены их четкие определения, основные признаки и обобщенная клиническая характеристика.

     1. Ясное сознание характеризуется  полной сохранностью сознания с адекватными реакциями на окружающее. Ведущими признаками являются бодрствование и всесторонняя ориентация.

     2. Умеренное оглушение характеризуется  нарушением сознания при сохранности  ограниченного словесного контакта  на фоне повышения порога восприятия  раздражений и снижения собственной активности. Ведущими признаками умеренного оглушения являются дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд.

     3. Глубокое оглушение характеризуется  возможностью выполнения только простых команд и глубокой сонливостью.

     4. Сопор характеризуется выключением  сознания, сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на внешние раздражения при возможности эпизодического кратковременного элементарного словесного контакта.

     5. Кома характеризуется полным выключением сознания. При  умеренной коме больного разбудить невозможно, возникают некоординированные защитные движения.

6. При глубокой коме защитные движения исчезают и возникает мышечная атония.
7. При запредельной коме возникают двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок, резко выражены нарушения витальных функций.

       За последние годы было предложено  много шкал, таблиц и формул, основанных на разнообразных подходах к объективному определению тяжести повреждения головного мозга.

     В 1974 году в Шотландии Teasdale J и Jennett  B. была разработана методика объективной оценки тяжести черепно-мозговых травм по степени нарушения сознания, получившая широкое распространение под названием «Шкала ком Глазго». Она основана на суммарной оценке количественных кодов значений трех простых, но высокоинформативных симптомов повреждения головного мозга, в соответствии с которой определяются пять количественных интервалов - степеней тяжести черепно-мозговой травмы (табл. 1).

     При практическом использовании шкалы ком Глазго были обнаружены серьезные ограничения. К ним относятся отсутствие стволовых признаков, невозможность оценки словесных реакций при интубации больного, а так же слишком низкая оценка в баллах такой важной функции, как открывание глаз на звук или боль, характеризующей пробуждение больного и выход из коматозного состояния. Кроме того, в шкале ком Глазго предусмотрена экспертная оценка в баллах степени реактивности нервной системы, однако этот метод неадекватен для количественной характеристики стволовых признаков. 
 

Таблица 1.

        Шкала ком Глазго 

     У пострадавших с тяжелыми СЧМТ степень  нарушения сознания при поступлении в ряде случаев может зависеть и от влияния внечерепных причин, таких как гиперкапния, гипоксия, анемия, травматический шок. [14]. Затрудняет оценку неврологического статуса при СЧМТ и алкогольное опьянение, при котором могут быть как общемозговые, так и очаговые симптомы поражения нервной системы, значительно изменяющие клиническое течение ЧМТ [10]. В таких случаях адекватная оценка неврологической симптоматики становится возможной только после проведения дезинтоксикационной терапии.

    В клинике военно-полевой хирургии для оценки тяжести повреждений головного мозга и внечерепных повреждений при сочетанных травмах используется шкала «ВПХ-П (МТ)», разработанная Е.К. Гуманенко и соавт.. По этой шкале сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени относятся к легким повреждениям, ушиб головного мозга средней степени - к повреждениям средней тяжести, верхнестволовая форма тяжелого ушиба головного мозга - к  тяжелым повреждениям, а нижнестволовая форма тяжелого ушиба головного мозга - к крайне тяжелым повреждениям. Сдавление  головного мозга на фоне нетяжелых ушибов головного мозга относятся к тяжелым повреждениям, а на фоне тяжелых ушибов - к крайне тяжелым повреждениям.

    Диагноз сотрясения головного мозга при  сочетанной травме основывается на характерных для него признаках: нарушении или потере сознания на непродолжительное время (секунды - минуты) после травмы, кратковременной дезориентации, ретро- или антероградной амнезии. После восстановления сознания определяются общемозговые, вегетативные, диэнцефальные и изредка нестойкие очаговые неврологические симптомы: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, нарушение конвергенции, боль и расхождение глазных яблок при крайних их отведениях, асимметрия мимической мускулатуры, лабильная негрубая асимметрия кожных сухожильных и периостальных рефлексов. Неврологические симптомы всегда нестойкие, обычно нормализуются в ближайшие часы или к концу первой недели [2].

     Диагноз ушиба головного мозга легкой степени при сочетанных травмах  основывается на более выраженной и  стойкой неврологической симптоматике, более продолжительном нарушении сознания и данных дополнительных методов исследования, указывающих на наличие субарахноидального кровоизлияния [2].

     Диагноз ушиба головного мозга средней  степени тяжести основывается  на продолжительной потере сознания (десятки минут - часы) с последующим его нарушением по типу сопора или глубокого оглушения, наличии ретроградной, антероградной амнезии, выраженных стойких очаговых неврологических симптомов. Состояние больных, как правило, тяжелое. В постановке диагноза помогают дополнительные исследования, выявляющие субарахноидальное кровоизлияние и переломы костей свода и основания черепа [1,2].

     Диагноз ушиба головного мозга тяжелой  степени при сочетанных травмах основывается на продолжительной потере сознания (часы - сутки) с последующим его нарушением по типу комы, реже сопора; выявлении выраженных психомоторных расстройств, очаговых неврологических, чаще стволовых нарушений, расстройств витальных функций. Состояние больных при поступлении тяжелое или крайне тяжелое. В зависимости от локализации и обширности повреждений мозга может преобладать в клинике тот или иной симптомокомплекс: корковый, подкорковый, диэнцефально-катаболический, мезенцефалобульбарный, бульбарный [1,2]. 

     Диагностика сдавления головного мозга при сочетанных травмах основывается на динамике изменения основных клинико-неврологических признаков ЧМТ (утяжеление любого из них) и на появлении дополнительных признаков: анизокории, фиксации головы и взора в сторону, судорог, брадикардии [2].

     При развитии гематомы  на фоне ушибов головного мозга легкой степени, выявляется «светлый промежуток» - улучшение состояния после травмы с последующим повторным углублением степени нарушения сознания и появлением очаговой неврологической симптоматики. Формирование гематом на фоне ушибов средней или тяжелой степени характеризуется нарастанием общемозговых и очаговых симптомов после травмы. При этом «светлый промежуток» чаще всего отсутствует [1,2]. 

     В связи с трудностями диагностики  характера и локализации внутричерепных повреждений при СЧМТ большое значение имеют дополнительные инструментальные методы диагностики: ликворологическое исследование, краниография, эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, церебральная ангиография, компьютерная томография, транскраниальная допплерография [6]. Следует констатировать, что указанный комплекс не вошел  в рутинную практику для этого вида тяжелой ЧМТ.  
 

3. Патогенетические  критерии тяжести  повреждения  головного  мозга при сочетанных  черепно-мозговых  травмах 

       Центральная нервная система, осуществляющая регуляцию и координацию всех жизненных функций организма, требует колоссальных затрат энергии. Основным энергетическим субстратом мозга являются углеводы, главным образом глюкоза. Распад углеводов в мозге может происходить как по анаэробному, так и по аэробному пути. При этом аэробные процессы в мозге играют очень важную роль, так как 85 % всей потребляемой мозгом глюкозы полностью окисляется до СО₂ и Н₂О, 13 % превращается в молочную кислоту и 2 % - в пировиноградную кислоту. В целом около 90 % потребляемой головным мозгом глюкозы утилизируется по аэробному пути.