Нарушения дыхания, общего кровообращения, ликвородинамики  при СЧМТ ведут к недостаточности  мозгового кровообращения. При этом нарушаются все виды обмена веществ в головном мозге, включая и окислительно-восстановительные процессы. Расстройства кровообращения в головном мозге вследствие ЧМТ, общая и церебральная гипоксия, интоксикация продуктами распада поврежденных тканей и излившейся крови служат причинами развития вторичных морфологических и функциональных нарушений. Это проявляется нарушением тканевого и клеточного метаболизма с переходом энергетического обмена на путь анаэробного гликолиза [18].

     Шок и кровопотеря, обусловленные переломами  длинных трубчатых костей, костей таза, повреждением внутренних органов, приводят к расстройству центральной гемодинамики [13] и вследствие этого, нарастанию недостаточности кровоснабжения мозга. Увеличиваются нарушения белкового и электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния. Таким образом, повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма груди, живота, таза, конечностей не только усиливает эти изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга [9]. 

     Для СЧМТ характерно несоответствие  между  количеством необходимого кислорода и фактическим потреблением его. Кислородное голодание, возникающее в результате расстройства окислительных процессов, отягощает клиническое течение ЧМТ и является одним из основных патогенетических факторов [18]. Оценка в головном мозге парциального давления кислорода (PO₂), углекислого газа (PCO₂), PH, лактата, глюкозы позволяет определять в динамике течения ЧМТ степень метаболических нарушений и ишемии мозга. Изменения данных показателей коррелируют с тяжестью ЧМТ [9].

     Гипоксия  мозга, нарушения его метаболизма  сопровождаются развитием отека мозга, центральным нарушением дыхания, что приводит к увеличению гемоциркуляции, нарастанию отека мозга и значительному ухудшению течения и прогнозов ЧМТ [14].  

     Таким образом, складывается впечатление, что  в настоящий период отсутствуют  единые подходы в объективизации течения тяжелой ЧМТ, используемый при изолированном повреждении, в структуре полисегментарного  поражения. Предварительный анализ законченных клинических случаев показал, что практически отсутствует информация об индивидуальных особенностях прогрессирования тяжелой ЧМТ, а также сведения о выработке частной стратегии и тактики лечения на основании объективной оценки тяжести повреждения головного мозга. Для ответа на эти вопросы необходимым представляется провести ретроспективный анализ особенностей течения травматической болезни при тяжелой СЧМТ 
 

3. Цель  работы.

      На  основании ретроспективного анализа  историй болезни  пострадавших с тяжелой СЧМТ в клинике нейрохирургии ВМедА проследить особенности диагностических, лечебных и прогностических алгоритмов, выявить трудности  объективизации тяжести ЧМТ в структуре полисегментарного повреждения.   

4. Задачи  исследования.

1. Проанализировать особенности оценки тяжести у пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ в раннем периоде.

2. Оценить влияние организационных факторов (скорости госпитализации в специализированный стационар, своевременности диагностики сдавления головного мозга,  сроков, законченности и адекватности нейрохирургического вмешательства) на развитие клинической ситуации и особенности течения травматической болезни.
3. Выявить прогностически значимые, коррелирующие с исходами, критерии для оценки состоятельности компенсаторных реакций у пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ и закономерности течения травматической болезни в последующем.

5. Материалы и методы.

        В  работе по данным истории болезни проанализированы ретроспективно 112  клинических  случаев пострадавших с тяжелой СЧМТ, поступивших и находившихся на лечении  в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники Нейрохирургии Военно-медицинской академии в период с 1993 по 2003 годы. Этот временной интервал выбран для того, чтобы выявить особенности диагностики тяжелой  ЧМТ тогда, когда представления о выраженности внутричерепных повреждений строились преимущественно  на клинических данных. 

        V.I  Материалы исследования.

Для реализации цели и задач исследования был сформирован массив данных, основанный на ретроспективном анализе историй болезни 112 пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, лечившихся в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в период с 1993 по 2003 гг. с целью поиска прогностически значимых факторов течения СЧМТ в острейшем периоде, коррелирующих с исходами заболевания и позволяющих оптимизировать проводимую интенсивную терапию на ранней стадии течения травматической болезни.

V.I.I  Ретроспективный анализ историй болезни 

Ретроспективный анализ историй болезни проводился с целью комплексного анализа клинических проявлений, исходов и особенностей течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой с использованием объективной оценки тяжести состояния.

      Для создания базы данных было сформировано специализированное описание, включающее 102 признака. Информация о пострадавших, клинические, биохимические, электрофизиологические показатели и основные мероприятия интенсивной терапии заносилась в формализованном виде в карту кодирования. Регистрация признаков производилась в динамике за 5 суток лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации. Карта включала следующие разделы.

1. Раздел общих сведений – содержит паспортные данные о пострадавшем, а также общие сведения о механизме травмы, сроках доставки в клинику после травмы,  способе транспортировки, догоспитальной помощи.
2. Раздел, содержащий развернутую клиническую характеристику состояния пострадавшего при поступлении в клинику с акцентом на уровень сознания, неврологический статус, витальные функции, выполненный при поступлении диагностический минимум.
3. Раздел, описывающий характер повреждений по локализации и тяжести травмы, с выделением ведущего повреждения.
4. Раздел, описывающий выполненные в экстренном порядке оперативные вмешательства их результат, повторные операции.
5. Раздел, описывающий исход травмы с характеристикой причин летального исхода, вида и срока развития осложнений, длительность лечения в ОИТ, в клинике, продолжительность ИВЛ.
6. Раздел, включающий оценку тяжести повреждений по шкале Глазго, Шахновича ВПХ-П (МТ) и тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП.
7. Раздел, включающий оценку тяжести повреждений с помощью инструментальных методов исследования: рентгенографии черепа, данных КТ (ЯМРТ), ангиографии, эхоэнцефалоскопии, мониторинга ВЧД в динамике.
8. Раздел, состоящий из детального физиологического и биохимического описания состояния центральной нервной системы, систем дыхания, гемодинамики, метаболизма, транспорта газов крови, гемостаза, выделения в течение первых 10 суток течения травматической болезни, с интегральной оценкой тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ, APACHE II, SAPS II. Общая характеристика клинических наблюдений представлена в табл. 2.

         Подавляющее большинство пострадавших  – мужчины (71%)      трудоспособного возраста (38±7 лет). Основными причинами сочетанных травм были автопроисшествия (57%), прочие причины (43%). Наиболее часто характер травмы был изолированным (59%), ввиду специализации клиники. Доминирующим повреждением в изучаемом массиве являлись травмы головы (24,3%), груди (20,5%), живота (16,9%), в 21,4% случаев тяжесть травмы была обусловлена сочетанием доминирующих повреждений. Далее следовали тяжелые травмы позвоночника (9,7%), таза (5,2%) и конечностей (2,0%). 

Таблица 2

    Общая характеристика ретроспективного массива

     Продолжение табл. 13