Профессиональные заболевания опорно- двигательного аппарата

Установлено, что профессиональные заболевания от физических перегрузок наблюдаются в самых различных профессиях многих отраслей промышленности, Наиболее часто они отмечались у маляров, работниц текстильных комбинатов, машинисток пишущих машинок, операторов машинносчетных станций, слесарей-сборщиков, станочников, доярок. каменщиков, намотчиков, формовщикон ручной (немеханизированной) формовки и др.

Анализ условий труда показал, что в одних случаях профессиональные заболевания были связаны со значительными динамическими нагрузками или статическими усилиями, в других – с часто повторяющимися монотонными движениями в условиях вынужденной рабочей позы.

В зависимости  от условий труда были выделены 3 группы: 1-я группа объединяла профессии  с большим количеством мелких ручных операций (монотонные, стереотипные движения), проводимых в условиях гипокинезии и вынужденной рабочей позы. 2-я группа – профессии, где статодинамические нагрузки позволяли отнести физический труд к категории средней тяжести; наряду с этим имелись и другие неблагоприятные факторы трудового процесса: однотипные движения, вынужденное положение тела, контакт с охлаждавшими жидкостями. 3-я группа – профессии со значительными физическими нагрузками, связанные с перемещением больших грузов за смену, либо с большими статическими усилиями.

Профессиональные  заболевания в 1 группе (женщины) диагностированы  у машинисток, операторов машинносчетных станций. работниц прядильно-ткацкого производства (прядилыции, мотальщиц  и др.), Так, у работающих на клавишных  машинах условия труда сопряжены с частыми однообразными движениями рук (40 000 – 100 000 ударов по клавиатуре за смену) в сочетании со статическим напряжением, при удерживании их на весу, Для работниц прядильно-ткацких комбинатов характерны быстрые однообразные движения рук при ликвидации обрыва нити, заправке челнока, перемотке пряжи и др. в условиях локальногсз (руки) и общего (тело) статического напряжения при работе в течение всей смены стоя.

Удельный вес  обследованных 1-й группы составил 28% всех больных. Профессиональная патология выражалась у них в основном в заболевании мышц верхних конечностей (65,6± 6,1%), которые возникали в среднем в возрасте 44,4±1,6 года при стаже 20,6±1,4 года. Преобладали миофиброзы разгибателей .запястья и пальцев, а также трапециевидных мышц. У большинства больных заболевание характеризовалось медленным, доброкачественным течением с сохраненной профессиональной трудоспособностью и в течение многих лет при условии систематического лечения в медико-санитарных частях и в клинике профессиональных заболеваний. У работающих на клавишных машинах отмечены также координаторные неврозы. В единичных случаях наблюдались вегетативно-сенсорные полиневропатии верхних конечностей.

Во 2-ю группу вошли маляры, станочники (фрезеровщики, сверловщики, полировщики), слесари-сборщики, намотчики, доярки и др. Эта группа составила 47% обследованных (в основном женщины). В данной группе выделился ряд профессий с некоторыми особенностями проявления патологии.

Изолированные формы заболеваний мышц верхних  конечностей преобладали у маляров (возраст 44,5±1,0-года, стаж 16,0±0,9 года) и намотчиков (возраст 45,9±1,7 года и стаж 23,7±1,6 года). Сочетанные формы нейромышечной патологии, а также патология вегетативной нервной  системы  (вегетативно-сенсорная  полиневропатия рук) чаще встречались у станочников в возрасте 46,8±1,1года при стаже 16,9±1,2 года и у доярок в возрасте 44,6±1,4 года при стаже 18.2±1,4 года. Последнее можно объяснить комбинированным действием неблагоприятных факторов труда (физическая нагрузка и контакт со смазочно-охлаждающими жидкостями у станочников; стато-динамическая нагрузка и охлаждение рук у доярок). 3-ю группу составили 25% больных. В этой группе были представлены следующие профессии: каменщики,прессовщики, штамповщики, грузчики, строгальщики, пружинщики, вальцовшики, резчики металла, барабаншицы прачечной, земледелы литейного цеха, карусельщики, стерженщики и формовшики ручной формовки. Физический труд был связан со значительными общими или локальными статодинамическими нагрузками. В данной группе обращает на себя внимание преобладание сочетанных форм нейромышечной патологии – в 21,8±5,6% случаев; заболевания опорно-двигательного аппарата отмечены у 41,8±6,6% больных (возраст 46,4±0,7 года, стаж 19,2±0,8 года). Наряду с миофиброзами и вегетативно-сенсорными полиневропатиями рук (в их сочетанием), часто отмечались эпикондилозы плеча, тендовагиниты, плечелопаточный периартроз и пояснично-крестцовый радикулит. В отдельных случаях имелось сочетание 2 – 3 нозологических форм профессиональных заболеваний от функционального перенапряжения. У больных этой группы в большинстве случаев отмечалось снижение трудоспособности (инвалидность III группы вследствие профессионального заболевания).

Таким образом, проведенный анализ показал определенные закономерности развития профессиональной патологии в зависимости от условий и факторов  труда, что выдвигает необходимость более широкого планирования  комплексных клинических и физиолого-гигиенических исследований с целью улучшения условий труда и профилактики профессиональных заболеваний от физического перенапряжения.

ЭПИКОНДИЛИТ ПЛЕЧА.

Рост производительности труда при высоком уровне механизации  производства приводит к общему снижению физической нагрузки с одновременным  повышением удельного веса мелких движений, осуществляемых мышцами предплечий.  Это  способствует  развитию  локальных мышечных перенапряжений и оказывает неблагоприятное воэдействие на нерино-мышечный аппарат рук. Две трети всех профессиональных заболеваний рук от перенапряжения относятся к области хирургической патологии, причем 21 % составляют случаи эпикондилеза плеча.

Патогенез. Эпикондилит возникает и развивается вследствие перенапряжения мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам. Некоторые авторы придают большое значение в происхождении эпикондилита местному расстройству кровообращения в зоне надмышелка.

Подавляющее большинство авторов, начиная с Бернгардта и Вулье, видит в основе эпикондилита мышечное перенапряжение. Момбург  был первым, кто высказал мнение, что при эпикондилите имеется периостит, локализующийся в месте соединения мышц с надкостницей надмыщелка. Ольби полагает, что при эпикондилите возникает миофасцит в области надмыщелка, как результат частой мышечной тяги, приводящей к травматизации мышц и к образованию мышечного фиброза, Вулье, Эйхлер считают, что развитию периостита предшествует надрыв связок в месте их прикрепления к надмыщелку. Мордейа, придавая мышечной тяге ведущее значение в развитии эпикондилита, считает, что немаловажным является величина локтевого угла. Он отметил, что большой локтевой угол у больных с эпикондилитом встречается чаще, чем у других людей. 

Представителей  этих различных профессий объединяет один общий для всех признак –  постоянное профессиональное напряжение рук – работа, требующая частого  и длительного сгибания и разгибания в локте при одновременной пронации и супинации. Среди наблюдавшихся нами больных есть и такие, которых нельзя отнести к представителям тяжелого физического труда (чертежницы, швеи, пишущие машинистки и др.) . Но дело вовсе не в «тяжести» работы, а в ее длительности и интенсивности.

Клиника. Наружный эпикондилит чаще развивается на правой руке. Начинается исподволь, с появлением ноющих, тянущих, колющих болей в области наружного надмыщелка плечевой кости. Далее боли становятся постоянными усиливаются при пронации и супинации плеча. Характерен симптом Томсена – появление резких болей в зоне наружного надмыщелка при напряженном разгибании кисти, и Велша – острые боли в той же зоне при энергичном и бысторм выпрямлении согнутой в локте руки. Течение отличается длительностьюи наклонностью к рецидивам.

Диагностика эпикондилита плеча базируется в основном на болевых ощущениях обследуемого, что в некоторых случаях снижает ее объективность, прежде всего в том, что касается выраженности процесса. Объективизация диагностики помогает уточнить, существует ли в конкретном случае зависимость болезни от трудовых движений. Например, при производственных нагрузках на правую руку обнаружение двустороннего эпикондилита ставит под сомнение профессиональный генез заболевания.

Большое значение для диагностики эпикондилита имеют  симптомы Томсена, Велша и данные динамометрии.

на больной  стороне появляется сильная боль  в области надмыщелка плеча, разгибание и супинация заметно отстают по сравнению со здоровой стороной.

При анестезии разгибателей, особенно в месте перехода их к надмыщелку, симптомы Томсена и Велша исчезают.

В.П.Недохлебов (1926) считал возможным, на основании  низких показателей динамометрии и  болей в области надмыщелка при  сжатии кисти, ставить предположительный диагноз эпикондилита плеча. Динамометрию следует проводить одновременно на обеих руках в одинаковом положении. Исследуемый сидит, а динамометры, сжимаемые им, должны располагаться перпендикулярно к поверхности стола, на котором находятся предплечья больного. Сжатие динамометров производится одновременно по сигналу врача. Для большей объективности динамометрию следует повторить 2 - 3 раза, с интервалом несколько минут.

В настоящем  сообщении приводятся данные о попытке  выявления с помощью термографического исследования симптомов эпикондилеза плеча.

Всего обследовано 72 рабочих различных профессий  в возрасте 25 – 52 лет, из них мужчин было 22, женщин – 50. Обследованные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 52 человека, у которых  был обнаружен эпикондилез; 2-я группа была контрольной, состояла из 20 человек, у которых в анамнезе и в настоящее время жалоб на боли н руках не было. При клиническом обследовании никаких признаков эпикондилеза у них не было выявлено.

1-я группа  разделялась на 2 подгруппы. Одну из них (18 человек) составляли больные, направленные на термографическое обследование с диагнозом эпикондилеза;  другую направленные по иному поводу (например, вибрационная болезнь). Термографические признаки эпикондилеза у них обнаруживались попутно.

На термограмме  а (обзорная, без изотермы) видно, что  наиболее теплый участок находится  в области наружного надмыщелка плеча. На термограмме б показано, что при температуре изотермы 25,9оС она окружает этот участок в  виде кольца. Термограмма в – температура изотермы 27,оС, кольцо сильно стянулось к центру, просвет минимален. Термограмма г – температура изотермы 27,оС, кольцо полностью стянулось,  изотерма  сконцентрирована  непосредственно над надмыщелком. Более теплого участка на руке нет (хотя подмышечная область в норме значительно теплее области локтя), Следовательно, температура кожи возрастает по мере приближения к максимуму – точке над надмыщелком. Такую картину мы назвали симптомом «стягивающегося кольца».

В тех случаях, когда эпикондилезу сопутствовали признаки миозита прикрепляющихся к надмышелку мышц, термографическая картина несколько отличалась от описанной. Это было при обострениях заболевания.

Приведенный пример относится к случаям наружного  эпикондилеза. При внутреннем эпикондилезе термографическая картина была такой же.

Во 2-й (контрольной) группе термографическая картина существенно отличалась от описанной. По мере повышения уровня изотермы (которая никогда в этой группе не образовывала кольца) изотермический фронт смещался от olecrani (наиболее холодная область) вперед вверх к локтевой ямке. Изотермический фронт представлял собой приблизительно прямую линию, располагавшуюся примерно перпендикулярно линии, соединявшей olecranon и середину локтевой ямки.

Результаты наблюдений были обработаны статистически.

Установлено, что  средние значения температуры в  точке максимума (над надмыщелком) справа и слева существенно не отличаются.

При правостороннем эпикондилезе 27,47±0,23 'С, при левостороннем 27,21±0,22 'С. Величина различия между температурой окружающей ткани и зоны надмыщелка колебалась от 0,2 до 1,4 С (Р(0,001) и составляла в среднем 0,77±0,076 'С.

Максимальные  температуры кожи при эпикондилезе с сопутствующим миозитом и без  него были практически одинаковы 27,55±0,28 и 27,38±0,32 'С. Однако разницы между максимальной температурой и температурой окружающей ткани была существенной: 0,54±0,055 и 0,85±0,081 'С (Р(0,05) .

Во всех случаях  обострения эпикондилеза зона повышения  кожной температуры распространялась на прилегающие мышцы предплечья. У большинства обследованных нами ( вторая подгруппа, 34 человека) клинические признаки эпикокдилеза были выражены так мало, что больные обычно характерньи жалоб не имели и акцентировали внимание на признаках других болезней рук. Однако при последующем хирургическом осмотре диагноз эпикондилеза был подтвержден во всех случаях, а дальнейшее наблюдение позволило в течение 2 лет у 28 человек отметить обострение этого заболевания с типичной клинической картиной. Выявление клинически скрыто протекающего эпикондилеза позволяет своевременно осуществить профилактические меры, предотвратить обострение и сохранить трудоспособность.

В ы в о  д ы. 1. Термографическое исследование позволяет объективно выявить признаки эпикондилеза  плеча  вне  зависимости  от  характера болевых ощущений обследуемого.

2. Типичным признаком  эпикондилеза является возрастание  температуры кожи вокруг надмыщелка  по мере приближения к нему  – симптом «стягивающегося кольца».