Острый аппендицит

 
 

 

ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ:

Ф.И.О. Махметова Айгуль Даулетбековна

Возраст: 23 года                                                              Дата рождения: 23.11.1987

Профессия: работник «Mega центр», старший кассир

Семейное  положение: не замужем

Адрес: Бостандыкский район, ул.Габдуллина 49-4

Дата  поступления: 14.03.2011г. 
 
 
 
 
 

ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ: острый живот

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ: острый аппендицит

ДИАГНОЗ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ: надрыв капсулы эндометриоидной кисты левого яичника 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЖАЛОБЫ  ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

на боли внизу  живота 

ЖАЛОБЫ  В ДЕНЬ КУРАЦИИ:

на слабость, боль в области послеоперационной  раны 

РАЗВИТИЕ  НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ  (ANAMNESIS MORBI):

Заболела в первый день менструального цикла, когда внезапно появились боли внизу живота без иррадиации. Самостоятельно приняла препарат «Кетонал» (1 таблетку), на фоне чего боли стихли. Но через несколько часов боли возобновились, и больная вызывала бригаду СМП, которой была доставлена  в ГКБ в приемную хирургического отделения, где была осмотрена врачом-хирургом, и был заподозрен диагноз острый аппендицит. 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Не отягощена. У  матери и сестры менструальная и  детородная функции без нарушений.                 Со слов больной родственники хроническими инфекционными, психическими и венерическими заболеваниями, сахарным диабетом, новообразованиями, алкоголизмом не страдают.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE):

Период  детства: росла и развивалась соответственно возрасту. Физически и умственно от сверстников не отличалась. Перенесенные заболевания не помнит.

Период  полового созревания: менархе с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней по 6-7 дней, умеренные, с болями. Последняя менструация была с 14.02.2011 по 20.02.2011.

Детородный период: не замужем, в браке не состояла, половой жизнью не живет.

Перенесенные  соматические заболевания: отрицает

Гинекологические  заболевания: отрицает

Операции  на половых органах: не было 

СВОДКА  ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ:

боли 

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПО АНАМНЕЗУ: острый живот 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр:

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Телосложение нормостеническое.

Кожные  покровы обычной окраски и влажности; пигментации, полос растяжения нет; оволосение по женскому типу. Визуальные слизистые оболочки блестящие, чистые. Склеры белые.

Подкожно-жировая  клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические  лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности.

Мышечный  корсет развит удовлетворительно. Тонус и сила мышц сохранена одинаково с обеих сторон.

Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Щитовидная  железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Рост 183 см. Вес 65 кг. Индекс массы тела = 19,4.

Молочные  железы симметричные, округлой формы, контуры правильные, при пальпации плотные образования не выявляются. Соски конусовидные окружены ареолами коричневого цвета. Кожные покровы по окраске не отличаются, в хорошем состоянии. Отделяемого из сосков нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.  

ОБСЛЕДОВАНИЕ  ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

Органы  дыхания:

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. ЧДД = 17/мин.                                      Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.                                                                                                              Перкуторно определяется ясный легочный звук.                                                 

Аускультация - выслушиваются везикулярное дыхание, хрипов нет.  

При топографической  перкуссии границы легких соответствуют норме. 

Сердечно - сосудистая система:

Аускультация – сердечные тоны ясные, ритмичные, ритм правильный.                                                                                         Пальпация – верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.                 

Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.                                                                               ЧСС = 80 уд/мин. Пульс ритмичный, слабого наполнения и напряжения.                                                                                                АД = 110/75 мм рт.ст. на правой руке; 110/70 мм рт.ст. на левой руке.  

Пищеварительная система:

Язык суховат, обложен белым налетом.

Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания.

При пальпации болезненность в нижнем отделе живота. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского сомнительные.

Явлений перитонита нет. Перистальтика кишечника выслушивается. 

Гинекологическое исследование: больная гинекологами не консультирована. 
 
 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: острый аппендицит

ЛАБОРАТОРНЫЕ  АНАЛИЗЫ 

Общий анализ крови от 14.03.2011:

 

Интерпретация данных анализа: анемии нет, лейкоцитоза нет 
 

Общий анализ мочи от 14.03.2011: 

Белок abs                  Плоский эпителий 8-10                Лейкоциты 0-1 в п/з 

Интерпретация данных анализы: патологических изменений нет 

УЗИ брюшной полости от 14.03.2011:  

Печень не увеличена       10,7*6,2*6,4 см

               контур печени ровный

               эхоструктура однородная

              эхоплотность равномерная

портальная  вена не расширена   1,0 см 

                                                                                        

Желчный пузырь форма грушевидная

                                 размер 7,9*3,9 см

             стенка пузыря не утолщена    0,28 см

            полость пузыря гомогенная

           общий желчный проток не расширен          0,4 см 

Поджелудочная железа не увеличена

                                               размеры головки   2,2см          тела    1,1 см      хвоста   1,7см

                                               контуры железы   ровные

                                               эхоструктура        однородная

                                              эхоплотность      равномерная 

Селезенка  не увеличена

                      площадь 30см²

                      контур  ровный

                      эхоструктура однородная

                      эхоплотность равномерная 

Дополнительные  данные: свободной жидкости в брюшной полости не выявлено 

Интерпретация данных: органы брюшной полости без структурных изменений 

Показано  оперативное лечение.

ХОД ОПЕРАЦИИ

Больная Махметова  А.Д. 23 лет поступила в экстренном порядке через 16 часов от начала заболевания.

Дата  поступления: 14.03.2011г.           Дата операции: 14.03.2011г.            

                                                                        Время операции: 16 ч.^15’- 16 ч.^30’ 

Операция  – Диагностическая лапароскопия

После обработки  операционного поля трижды йодонатом, под общим интубационным наркозом, иглой Вереша разрезом ниже пупка наложен пневмоперитонеум, введен манипулятор, видеолапароскоп.

При ревизии: в малом тазу, в правой и левой боковых областях и малом тазу – жидкость красно-коричневого цвета. Из-за характера выпота червеобразный отросток не визуализируется.

 В операционную  приглашены ответственный хирург  и гинеколог. Рекомендовано перейти  на лапаротомию.

Газ из брюшной полости  эвакуирован. Швы на раны. Спирт. Йод. Асептическая повязка. 

Диагноз до операции: острый аппендицит ?

Диагноз после операции: надрыв капсулы кисты левого яичника 

Операция - Лапаротомия

Резекция  левого яичника в  пределах здоровой ткани. Дренирование малого таза. 

Наркоз: интубационный

После соответствующей  обработки рук хирурга и операционного  поля брюшная полость вскрыта по Пфанненштилю.

По вскрытии: в  малом тазу свободная жидкость темно-шоколадного  цвета в количестве 50,0 мл. 

При дальнейшем осмотре  органов малого таза обнаружено: матка  в срединном положении нормальной величины и консистенции, поверхность – гладкая.

Правая  маточная труба – не изменена.

Правый  яичник – не изменен.

Левый яичник – увеличен за счет кисты, размерами 6,0*6,0*5,0 см, с надрывом капсулы в диаметре до 0,8 мм, подпаяна к задней стенке матки. При выведении яичника излилось около 80 мл содержимого шоколадного цвета, яичниковая ткань сохранена у основания.

Левая маточная труба – не изменена.