Острый аппендицит: этиология и лечение

Федеральное агентство по здравоохранению и  социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования                                     
 
 
 
 
 

Реферат на тему:

«Острый аппендицит» 
 
 
 
 
 
 
 

                                                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Определение.

Острый  аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Эпидемиология

 Острый  аппендицит является одним из  наиболее част встречающихся  заболеваний и занимает первое  место среди острых хирургических  заболеваний органов брюшной  полости. Заболеваемость острым  аппендицитом составляет 4-6 случаев  на 1000 населения. В течение своей  жизни 6% современных жителей планеты  имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю во внимание высокую  частоту встречаемости и серьезную  опасность острого аппендицита,  при обследовании любого пациента  с жалобами на боли в обалсти  живота врач в первую очередь  должен исключить именно этот  диагноз.

  В  зависимости от возраста и  физиологического состояния пациента  индивидуальных особенностей строения  и локализации отростка, стадии  заболеваний и распространенности  воспалительного процесса,  а  также по целому ряду других  причин, клиническая картина острого  аппендицита имеет большое число  различных вариантом, что в  ряде случаев делает правильную  и своевременную диагностику  этого заболевания весьма затруднительной.

  Все  вышесказанное является одной  из причин того, что летальность  при остром аппендиците на  протяжении последних 20 лет практически  не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при  этом заболевании встречаются  в 12-31% случаев. При выполнении  аппендэктомии классическим сопосбом  часто в (10-15%) случаев, удаляется  неизмененный отросток. Современные  лапароскопические методики позволяют  значительно снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий.  Осложнения острого аппендицита  отмечаются в среднем у 10% больных,  частота их резко возрастает  у детей и людей пожилого  и старческого возраста и не  имеет тенденции к снижению. 

Анатомия  и физиология червеобразного отростка.

  Аппендикс  - отросток, отходящий от медиальной  поверхности слепо кишки и  являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел  толстой кишки, который располагается  ниже впадения в нее терминального  отдела подвздошной кишки, который  располагается ниже впадения  в нее терминального отдела  подвздошной кишки. Величина и  форма слепой кишки вариабельны.  Длина ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0 см. Чаще всего  (в 80%) случаев  она располагается в правой  подздошной области. Дно (купол)  слепой кишки проецируется на 4 - 5 см выше середни пупартовой  связки, а при наполненном состоянии  - непосредственно над этой связкой.  Наиболее частыми отклонениями  от нормального положения слепой  кишки являются высокое, или  подпеченочное - на уровне 1 поясничного  позвонка, и низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков.  Слепая кишка в 90-96% случаев  со всех соторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

  Червеобразный  отросток отходит от лсепой  кишки в месте слияния трех  taenia   на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).

  Вариабельность  расположения слепой кишки и  самого аппендикса является одним  из факторов, обуславливающих различную  локализацию болей и многообразие  вариантов клинической картины  при развитии воспаления червеобразного  отростка, а также возникающие  иногда трудности его обнаружения  во время операции.

  Червеообразный  отросток имеет собственную брыжеечку  треугольной формы, направляющуюся  к слепой кишке и конечному  отделу подвздошной. Брыжейка  содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических  сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.

  Кровоснабжается  червеобразный отросток от а.ileocolica  через a.appendicularis  , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.

  Существование  столь разветвленных сосудистых  связей делает поянтной возможность  различных путей распространения  инфекции при остром аппендиците  и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен  брыжейки, тромбофлебит воротной  вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной  клетчатки, абсцессы печени и  почек.

  Иннервация  червеобразного отростка осуществляется  за счет ветвей верхнего брыжеечного  сплетения и, частично, за счет  нервов солнечного сплетения.  Это объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области.

  Стенка  червеобразного отростка представлена  серозной, мышечной и слизистой  оболочками. Мышечная оболочка имеет  два слоя: наружный - продольный, и  внутренний - циркулярный. Важен  в функциональном отношении подслизистый  слой. Он пронизан крестообразно  перекрещивающимися коллагеновыми  и эластическими волокнами. Между  ними располагаются множественные  лимфатические фолликулы. У взрослых  число фолликулов на 1 см² достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета,  а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

  Физиологические  функции червеообразного отростка  немногочисленны:

• двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.
• Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.
• Продукция иммуноглобулинов.

 

Этиопатогенез острого аппендицита.

 Острый  аппендицит - полиэтиологическое заболевание.  В основе воспалительного процесса  лежит бактериальный фактор. По  своему характеру флора может  быть специфичекой и неспецифической.

  Специфическое  восплаение отростка может быть  при туберкулезе, бациллярной  дизентерии, брюшном тифе. Кроме  того, заболевание может быть  вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

  Однако, в преобладающем большинстве  случаев острый аппендицит связан  с неспецифической инфекцией  смешанного характера: кишечная  палочка, стафилококк, стрептококк,  анаэробные микроорганизмы. нАиболее  характерным возбудителем является  кишечная палочка. Эта микрофлора  постоянно находится в кишечнике,  не только не оказывая вредного  влияния, но являясь необходимым  фактором нормального пищеварения.  Лишь при появлении неблагоприятных  условий возникающих в червеобразном  отростке, она проявляется свои  патогенные свойства.

  Способствующими  факторами являются:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза.
3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

 

Существуют  также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

 

 Под  влиянием этиологических факторов  начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени  микроциркуляция, развивается некробиоз.  На этом фоне усиливается размножение  микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения. 

  Патологическая анатомия.

  При  остром аппендиците возможны  все варианты острого воспаления. По распространенности они могут  быть очаговыми и диффузными.

 Патологоанатомические  формы острого аппендицита.

1. серозный (очаговый и диффузный)
2. Очаговый гнойный
3. Флегмонозный
4. Флегмонозно-язвенный
5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
6. Гангренозный

 

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический  характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

 Формы  острого аппендицита.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.
2. Острый деструктивный аппендицит.

• Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

• Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

3. Осложненный острый аппендицит

• Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным
• Аппендикулярный инфильтрат
• Периаппендикулярный абсцесс
• Флегмона забрюшинной клетчатки
• Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
• Пилефлебит