Организация и роль кабинета инфекционных заболеваний поликлиник

В анамнезе жизни важно уточнить перенесенные ранее инфекционные заболевания, особенно с прочным постинфекционным иммунитетом (корь, ветряная оспа, которые повторно не встречаются), а также сделанные профилактические прививки, в частности против дифтерии (при наличии у пациента пленчатой ангины) или полиомиелита (при наличии парезов и параличей).

При наличии у больного кожных высыпаний в аллергологическом анамнезе выясняются аллергические проявления в прошлом на пищевые продукты и лекарственные препараты, перенесенные в прошлом аллергические заболевания.

После выяснения анамнестических данных приступают к объективному обследованию больного с целью выявления ведущих клинических синдромов: наличие лихорадки (гипертермии), кожных высыпаний (экзантема), увеличения лимфатических узлов (полиаденопатия), печени и селезенки (гепатоспленомегалия), менингеального синдрома и др.

В начале объективного обследования необходимо оценить тяжесть заболевания с учетом общеинфекционного синдрома и органных поражений:

1. Наиболее частым проявлением инфекционных заболеваний является лихорадка. Важно определить не только высоту ее, но и характер колебаний в течение суток.

2.  При осмотре  кожи обращается внимание на  ее температуру (горячая, холодная), тургор, окраску, наличие сыпи. Сыпь на коже (экзантема) может быть различной по величине, форме, интенсивности, локализации, динамике элементов. Различают экзантему первичную (розеола, пятно, эритема, петехия, папула, везикула, пустула, волдырь) и вторичную (чешуйка, пигментация, язва, корка, рубец).

3.      При исследовании лимфатических узлов пальпаторно обращают внимание на их величину, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и подлежащими тканями. Так, генерализованная лимфаденопатия (полилимфаденит) характерна для ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза. Регионарный лимфаденит выражен при ангине, чуме, туляремии.

Далее проводится объективное обследование пациента по органам и системам. Обследование инфекционного больного с резко выраженным общеинфекционным синдромом начинается с выяснения состояния сердечно-сосудистой системы, а не органов дыхания, чтобы избежать ортостатического коллапса. Оценивая полученные объективные данные в постановке предварительного диагноза необходимо определить ведущий клинический синдром – общеинфекционный (лихорадка, интоксикация), лимфаденопатии (увеличение регионарных и других лимфатических узлов), синдром ангины, гепатолиенальный (увеличение печени и селезенки), диареи (гастрит, энтерит, колит), менингеальный (наличие менингеальных симптомов на фоне лихорадки и интоксикации) и др.

После изучения анамнестических данных, результатов объективного обследования формируется предварительный диагноз, который следует подтвердить лабораторными и инструментальными методами.

Лабораторные методы исследования подразделяются на общеклинические, биохимические, специфические (прямого обнаружения возбудителя и косвенного доказательства наличия возбудителя в организме). Основное значение в лабораторной диагностике инфекционных болезней имеют специфические методы исследования, включающие в себя две группы исследования:

1. Методы прямого  обнаружения возбудителя в материале, взятом от больного (бактериоскопический, бактериологический, вирусологический, паразитоскопический).

2. Методы косвенного  подтверждения присутствия возбудителя в организме больного (серологический и аллергологический).

В качестве инструментальных методов диагностики инфекционных болезней используются эндоскопические (гастрофиброскопия, колоноскопия, ректороманоскопия), ультразвуковое исследование (УЗИ) различных органов, рентгенологические и радиоизотопные методы, ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ), пункционная биопсия, диагностическая лапароскопия и др.

Следует подчеркнуть, что диагноз инфекционного заболевания ставится в первую очередь на основе клинико-эпидемиологических данных, а параклинические данные (лабораторные и инструментальные) имеют вспомогательное значение.

 

Регистрация и учет инфекционных больных.

1.Регистрация и учет инфекционных больных должны осуществляться в едином центре - ДС, а при ее отсутствии и в городах без районного деления - в городской СЭС.

2. Регистрируются  и учитываются все инфекционные  больные, лица с подозрением на  заболевание, в соответствии с  перечнем инфекционных заболеваний, подлежащих индивидуальному учету, а также пораженные педикулезом (приказ МЗ СССР от 29.12.78 г. N 1282). Кроме того, по указанию местных органов здравоохранения проводятся регистрация и учет внутрибольничных инфекций (в терапевтическом, хирургическом, родовспомогательном и других лечебных учреждениях).

3. Первичная  регистрация проводится по телефону  врачом ЛПУ или по его поручению - средним медработником. Каждому  зарегистрированному больному присваивается  очередной порядковый (с начала  года) эпидемический номер (эпидномер). Одновременно с регистрацией, также по телефону, принимаются заявки на эвакуацию больного и на проведение заключительной дезинфекции. Поступившие данные фиксируются в регистрационной карте и используются при выписке нарядов на эвакуацию и заключительную дезинфекцию.

4. Последующая  информация от ЛПУ об отмене  диагноза инфекционного заболевания, его уточнении или изменении  и о летальных исходах также  поступает по телефону.

5. В городах, где регистрация, учет и эвакуация  инфекционных больных не централизованы  в ДС, последние должны периодически проводить сопоставление числа зарегистрированных больных с числом выполненных заключительных дезинфекций. При этом следует учитывать и тех больных, которые оставлены для лечения на дому.

6. К основным  показателям качества централизованной регистрации инфекционных больных относятся следующие критерии:

6.1. Обеспечение  постоянной регистрации и приема  заявок на эвакуацию и заключительную  дезинфекцию.

6.2. Полнота  учета инфекционных больных - 100%.

6.3. Передача  информации об инфекционных больных в соответствующие территориальные и ведомственные СЭС в течение 3 часов от момента регистрации больных, при случае особо опасных инфекций - до 1 часа.

6.4. Представление  в вышестоящую организацию статистических  данных о регистрации и эвакуации инфекционных больных на всей обслуживаемой территории за истекшие сутки в сроки, установленные местными органами здравоохранения.

 

Эвакуация инфекционных больных

1. Под эвакуацией  понимают транспортировку (перевозку) медицинским транспортом больного (подозрительного) в инфекционный стационар по заявке врача ЛПУ, перевозки инфекционных больных из одного лечебного учреждения в другое, а также лиц, бывших в контакте с инфекционным больным, и лиц, направляемых из очагов для обработки по поводу педикулеза.

Транспортировка осуществляется специализированным транспортом ДС, станций скорой медицинской помощи, ведомственных медицинских учреждений.

2. Больной эвакуируется  в стационар в сопровождении  медицинского работника (эвакуатора), необходимой документацией при  этом служит выписанное врачом ЛПУ направление на госпитализацию с указанием в нем эпидномера.

3. Транспортировка  двух и более инфекционных  больных на одной машине допускается  лишь в исключительных случаях  при эвакуации из одного очага, например, из ДДУ с одинаковыми первичными диагнозами. Перевозка контактных лиц с больными на одной автомашине не рекомендуется.

4. Выезд персонала  для проведения эвакуации и  заключительной дезинфекции на  одной автомашине не рекомендуется. Подобная практика приводит к  вынужденному ожиданию больного в очаге или в автомашине, нежелательному контакту его с дезсредствами и дезаппаратурой, а также к ухудшению качества заключительной дезинфекции, связанному, как правило, с нарушением установленных режимов. В отдельных случаях (при недостатке транспорта) на санитарной машине, предназначенной для транспортировки больного в стационар, может быть доставлена дезбригада в очаг для проведения заключительной дезинфекции. В этих случаях прибывшая бригада проводит дезинфекцию, а машина отвозит больного в стационар, не ожидая конца обработки. После госпитализации инфекционного больного машина заезжает в очаг за дезбригадой и забирает вещи для камерной дезинфекции.

5. Под госпитализацией  понимают все случаи поступления  больных на стационарное лечение на специализированном, личном или городском транспорте, а также пешком с направлением или без него.

6. Инфекционные  больные, поступившие в стационары  неорганизованно, стихийно, без направлений, образуют группу лиц, поступивших  на лечение "самотеком". Они должны быть зарегистрированы в ДС медработником приемного отделения, им должен быть присвоен порядковый эпидномер. Срок регистрации - 1 час. Больные, поступившие в стационар на личном транспорте или такси с направлением врача ЛПУ, в группу самотека не включаются. Транспорт в таких случаях должен подвергнуться на территории стационара обеззараживанию.

7. Часть инфекционных  больных по клиническому состоянию  и эпидемиологическим соображениям  не нуждаются в транспортировке  в стационар медицинским транспортом. К ним могут быть отнесены больные туберкулезом из третьей эпидемиологической группы (не выделяющие микобактерии), чесоткой, микозами, бактерионосители кишечных инфекций, а также больные, проживающие или находящиеся в непосредственной близости от стационара. Поступление таких больных в стационары с направлением врачей ЛПУ не включается в группу "самотека".

8. Под полнотой  эвакуации понимается число перевозок, осуществленных транспортом ДС, выраженное в абсолютных цифрах  и в процентах от общего  числа больных, подлежащих госпитализации (от числа поступающих заявок). При отмене диагноза до выезда эвакуатора заявки на эвакуацию не учитываются.

9. Сроки выполнения  эвакуации исчисляются с момента  получения извещения о необходимости  госпитализации до изъятия больного из очага (в часах).

Допускается проведение эвакуации инфекционных больных в "фиксированное время". Например, при необходимости госпитализации детей после прихода родителей или других членов семьи с работы.

10. Выездом санитарного  транспорта следует считать каждый выезд автомашины с эвакуатором для транспортировки больного или лица, контактировавшего с ним.

11. Безрезультатным (холостым) является выезд, при котором  задание, предусмотренное нарядом, не выполнено. Причинами безрезультатных  выездов могут быть: неверно указанный адрес, закрытая квартира, отказ больного или его родственника от госпитализации и др.

12. Выезды санитарного  транспорта, связанные с транспортировкой  реконвалесцентов в закрытые  детские учреждения, специалистов - консультантов, проб в лаборатории и т.д., составляют группу "прочих" перевозок, и они не относятся к безрезультатным выездам.

13. ЛПУ должно  передать в ДС сообщение об  изменении первичного диагноза  в течение 3 часов с момента  постановки нового диагноза.

14. Основными  показателями качества эвакуации больных являются следующие критерии:

14.1. Госпитализация  больных инфекционными заболеваниями, при которых стационарное лечение  по клиническим и эпидемиологическим  показаниям является обязательным (паразитарные тифы, вирусные гепатиты, дифтерия, особо опасные и другие инфекции по указанию местных органов здравоохранения), в процентах к числу всех больных, зарегистрированных с указанным диагнозом. В качестве критерия положительной оценки работы может быть принят уровень, равный 100%.

14.2. Выполнение заявок на эвакуацию всех инфекционных больных в процентах к общему числу поступивших заявок. Положительный критерий - 97% и выше.

14.3. Своевременность  выполнения заявок на эвакуацию  в процентах к общему количеству  выполненных. Положительный критерий - 95% и выше.

14.4. Количество  инфекционных больных, поступивших  на стационарное лечение самотеком, в процентах от общего количества  госпитализированных больных - не  больше 10%.

 

 

4. Организация консультативной помощи. Организация проведения диспансерного наблюдения за переболевшими, носителями, хроническими больными.

 

1. Организация консультативной помощи

КДК инфекционной больницы – это структурное подразделение, выполняющее функции специализированной амбулатории в составе стационара и, соответственно, ведущее амбулаторный прием.

Штаты КИЗа устанавливаются в зависимости от объема работы из расчета 0,2 должности врача-инфекциониста, медицинской сестры и санитарки на 10 тыс. взрослого городского населения. Нередко в крупных инфекционных больницах место КДК организуется консультативно-диспансерное отделение, выполняющее те же функции. В КДК работает врач-инфекционист, числящийся в штате стационара; при выполнении своих обязанностей он может пользоваться всем лабораторно-диагностическим оборудованием стационара, а также, при необходимости, запрашивать консультацию любого из специалистов инфекционной больницы. Инфекционные больные обращаются в КДК за консультативной помощью по направлениям участковых терапевтов и педиатров, врачей других стационаров, а также без направлений. Инфекционист КДК оказывает консультативно-диагностическую помощь по вопросам, связанным с инфекционной патологией (в том числе консультирует по указанным вопросам пациентов, присланных из других стационаров); при необходимости он имеет право выдавать направления на госпитализацию в инфекционную больницу. Кроме того, на базе КДК выполняется диспансеризация некоторых категорий инфекционных больных (с хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией). Пациенты с данными заболеваниями нуждаются в пожизненном наблюдении профильного специалиста (прежде всего, с целью достижения наилучшей преемственности в вопросах оказания им амбулаторной и стационарной медицинской помощи); кроме того, подобные больные часто получают длительные (в случае с ВИЧ-инфекцией – пожизненные) курсы лечения противовирусными препаратами, что требует тщательного мониторинга эффективности терапии, степени приверженности пациента и возможных побочных эффектов, для чего необходимы данные истории заболевания пациента, профессиональные знания и навыки профильного специалиста, а также диагностические мощности специализированного инфекционного стационара.