Оценка эффективности занятий лечебной гимнастикой при артериальной гипертензии у больных после острого нарушения мозгового кровообраще

       Среди постинсультных дефектов, инвалидизирующих больных, основными, по данным D. Wade и соавт. 1985, является центральные параличи и парезы (развиваются у 50—80% пациентов), нарушение речи (у 30%) и других корковых функций, нарушения чувствительности (у 25%), судорожные припадки (у 5%), нарушения равновесия и падения. После инсульта, как правило, происходит спонтанное восстановление нарушенных функций. Скорость и степень спонтанности становления зависит от ряда факторов которым в первую очередь относится срок прошедший после инсульта, размеры локализация очага поражения.

       Согласно  современным представлениям, обратное развитие неврологического дефицита обусловлено  двумя взаимосвязанными процессами:

       1) восстановление функциональной  активности морфологически сохранных,  но временно дезорганизованных  нейронов;

       2) процессами нейропластичности.

       Противопоказаниями  для активной двигательной реабилитации служат сердечная недостаточность, стенокардия покоя и напряжения, острые воспалительные заболевания, хроническая  почечная недостаточность. Как речевая, так и двигательная реабилитация невозможна при наличии у больных  деменции и психических нарушений.

       Периоды восстановления

       В соответствии со стадиями пато- и саногенетических процессов, развивающихся при инсульте и постинсультный период, условно выделяют четыре периода: острый — до 6-ти недель, ранний восстановительный — до 6 месяцев, поздний восстановительный — до одного года, резидуальный — спустя год после инсульта (Столярова Л.Г., 1978). Восстановление нарушенных неврологических функций происходит в основном в первые 3—6 месяцев т.е. в раннем восстановительном периоде, однако иногда этот процесс наблюдается и в более поздние сроки. Значимость давности инсульта для восстановления различных функций неодинакова.

       Так, улучшение элементарных двигательных функций отмечается преимущественно в первые 3—5 месяцев от начала заболевания; среди больных, у которых активные движения на стороне плегии появились в течение первого месяца, почти 70% добились полного восстановления движений (Кадыков А.С., 1997; Wade D. и соавт., 1985).

       Восстановление  речи может происходить медленнее  и в течение более продолжительного периода времени в сравнении  с восстановлением моторики (в  среднем – в течение первого  года после инсульта). Восприятие восстанавливается  раньше и в большей степени  с экспрессивными функциями; афазия, при которых страдает скорость речи, имеют худший прогноз. Сенсорные  расстройства регрессируют в течение  первых нескольких месяцев у 50% больных (Wade D. и соавт., 1985).

       Помимо  давности инсульта, его размеров и локализации, для успешного восстановления нарушенных функций важна разумная активность больного, осознание им необходимости восстановительного лечения. Когнитивные и выраженные психоэмоциональные нарушения, тяжелые сопутствующие соматические заболевания препятствуют активной реабилитации, отрицательно влияя таким образом на восстановление функций и социальную реадаптацию.

       Роль  медицинской реабилитации.

       Резюмируя многочисленные многолетние исследования, сопоставлявшие затраты на реабилитацию и достигнутые результаты, отечественные и зарубежные специалисты подтверждают необходимость и оправданность с экономической точки зрения медицинской реабилитации постинсультных больных. Реабилитационные мероприятия предназначены:

1) предупреждать  возможные осложнения заболевания;

2) дополнять  и ускорять спонтанное восстановление;

3) при  ограниченных возможностях восстановления нарушенных функций (обширные дефекты мозговой ткани либо значительная давность инсульта) — способствовать приспособлению больного к дефекту, восстановлению самообслуживания, социальной реадаптации больного.

       Конечной  целью реабилитологов является обеспечение  пациента продолжительной, безопасной, независимой, эффективной и доставляющей радость жизни в окружающем его обществе.

       Существует  вполне правомерная точка зрения, согласно которой этиологическое патогенетическое медикаментозное лечение инсульта хотя и приводит к восстановлению нарушенных функций, но не может быть отнесено к реабилитации, поскольку  под реабилитацией понимают систему  мероприятий, направлениях на преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на восстановление бытовой и социальной активности. В то же время медикаментозная терапия является тем фоном, который должен обеспечивать наиболее эффективное восстановление, стимулировать растормаживание временно инактивированных клеток головного мозга. В течение всего острого и раннего восстановительного периодов рекомендуется продолжать прием некоторых вазоактивных средств.  

       1.9 Кинезотерапия

       Основным  методом реабилитации постинсультных больных с нарушениями движений (парезы, нарушения статики и координации) является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит восстановление (полное или частичное):

1. объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях;
2. функции равновесия при атаксии;
3. навыков самообслуживания.

       Физические  методы коррекции

       Активную  гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7—10 дней, при геморрагическом — через 15—20 дней от начала болезни. Основное требование — строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание. Дозирование нагрузки осуществляется амплитудой, темпом и количеством повторений движения, степенью физического напряжения. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера как наиболее легких. Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение.

       Упражнения  динамического характера выполняются  в первую очередь для мышц, тонус  которых обычно не повышается: для  отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений. При этом необходимо следить за правильным дыханием (не допускать задержек дыхания, производить растяжение гипертонических мышц на выдохе).

       Упражнения  проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами  для отдыха. В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. Сроки активизации  больных определяются многими факторами: тяжестью инсульта (размерами кровоизлияния  или инфаркта, величиной отека, дислокацией  мозговых структур), общим состоянием больного, состоянием гемодинамики, тяжестью пареза. У некоторых пациентов  активизацию (больной начинает вставать) начинают с 3-5-го дня после инсульта, в других случаях — через 2-3 недели.

       Важный  этап реабилитации — обучение стоянию  и ходьбе. У больных с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или  сидя в кресле. Больной учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или спинку кровати. При этом больной старается равномерно распределять вес тела на паретичную и здоровую ноги. В дальнейшем пациент обучается ходьбе. Сначала это ходьба на месте, затем ходьба по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельная ходьба с опорой на четырех- или трехножную трость. При хорошей устойчивости больного сразу учат ходить с опорой на палку.

       К самостоятельной ходьбе без опоры  на палку больной может приступить только при хорошем равновесии и  умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному  коридору, по лестнице, выход на улицу  и, наконец, пользование транспортом.

       Некоторые больные с легкими нарушениями  «пропускают» многие вышеупомянутые этапы  и сразу начинают самостоятельно ходить на относительно большие расстояния, другие «застревают» на отдельных этапах. У многих больных имеется тенденция  к отвисанию паретичной стопы, что  затрудняет восстановление ходьбы. Таким  больным рекомендуется носить ботинки  с высоким жестким креплением. Для предупреждения растяжения сумки  плечевого сустава у больных  с выраженным парезом руки во время  ходьбы рекомендуется фиксировать  руку косынкой.

       Восстановление  самообслуживания и других бытовых  навыков также происходит поэтапно. Вначале это обучение простейшим навыкам самообслуживания: самостоятельному приему пищи; навыкам личной гигиены, таким, как умывание, бритье и так  далее (речь идет о тяжелых больных, у которых эти навыки утрачены); затем обучение самостоятельному одеванию (что довольно непросто при парализованной руке), пользованию туалетом и ванной. Самостоятельно пользоваться туалетом и ванной больным с гемипарезом  и атаксией помогают различные технические  приспособления — поручни у унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянные стульчики в ванне. Эти приспособления нетрудно сделать как в больнице, так и в домашних условиях.

       При хорошем восстановлении навыков  самообслуживания и ходьбы больных  надо привлекать к домашним работам; больных молодого возраста с легкими  постинсультными нарушениями следует  готовить к возвращению на работу (Столярова Л.Г., 1978).

       Глава II. Методы исследования 

       2.1 Организация исследования 

       В исследовании приняли участие 8 пациентов с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, неврологического отделения, средний возраст которых составлял 58 лет. Исследования проводились на базе МСЧ УАЗ.

       Оценка  динамики и реактивности показателей сердечнососудистой системы проводились с 10.00 по 11.00 ч. до и после проведения лечебной гимнастики методистом ЛФК, в общей палате, при нормальном  уровне освещенности и температуре комфорта. 

       2.2 Методики исследования 

       Для решения поставленных задач исследования и оценки реактивности сердечно-сосудистой системы при действии нормированных физических упражнений было проведено измерение показателей АД, ЧСС, МОК и пробы Штанге-Генчи.

       1) проба Штанге (позволяет оценить устойчивость организма человека к смешанной гиперкапнии, отражающую общее состояние кислородообеспечивающих систем организма при выполнении задержки дыхания на фоне глубокого вдоха).

     Методика: обследуемый находится в покое 3-5 мин, далее проводится легочная вентиляция по схеме вдох- выдох- вдох в объеме 90% от максимального – задержка дыхания. В этот момент методист включает секундомер. Фиксируется чистое время задержки дыхания, т. е. до фибрилляции диафрагмы. Полученный показатель сравнивается со стандартными: норма – 2 мин (спортсмены); хорошо – 50 сек;

     удовлетворительно – 40-49 сек; неудовлетворительно –  менее 39 сек.

       «Дыхательная  проба» применяется не только для  определения степени сердечной  недостаточности, но она также указывает  на стояние функциональной деятельности легких.

       Люди  со здоровым сердцем обычно без усилий могут задержать дыхание на 30—40 сек., после чего сразу они начинают спокойно дышать.

       У людей со слабой сердечной мышцей время задержки дыхания уменьшается  до 20 сек. и ниже, последние секунды  больной переносит с трудом, появляется одышка, нормальное дыхание восстанавливается  только через 10—15 сек. Невозможность  задерживать дыхание более 20 сек. указывает на значительную слабость сердечной мышцы.

       2) проба Генчи (позволяет оценить устойчивость организма человека к смешанной гипоксии, отражающую общее состояние кислородообеспечивающих систем организма при выполнении задержки дыхания на фоне глубокого выдохе).

     Методика: обследуемый отдыхает 3-5 мин, далее проводится легочная вентиляция по схеме: выдох – вдох – выдох – задержка дыхания. Фиксируется чистое время задержки дыхания. Хорошо – более 40 сек; удовлетворительно – 35-39 сек; неудовлетворительно – менее 34 сек.

       3) измерение показателей артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Измерения проводились с помощью прибора Omron M2E. Данный прибор, при наложении манжеты на плечо автоматически измеряет показатели артериального давлении и частоту сердечных сокращений. Манжета накладывалась на левую руку.