Объективные методы исследования живота

Обследование  печени. Исследование начинают с перкуссии  печени. Как безвоздушный орган печень при перкуссии даёт тупой звук, а та часть печени, которая прикрыта лёгкими, характеризуется укорочением перкуторного звука. Перкуссию печени и определение её размеров проводится по 2 методу М.Г.Курлова.

Начинают с  перкуссии верхней границы относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии, которую выявляют перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удар средней силы до укорочения перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной печёночной тупости располагается на уровне  верхнего края 5 ребра ( 1 точка ). Перкуссия нижней границы печени проводится ударами малой силы по передней брюшной стенке снизу вверх. Нижняя граница абсолютной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии располагается по краю правой рёберной дуги (2 точка). Верхнюю границу по передней срединной линии определить невозможно, ибо печёночная тупость сливается с тупостью сердца, так что эта граница находится условно, предполагая, что верхний контур печёночной тупости по передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии. От первой точки проводят горизонтальную линию до пересечения с передней срединной линией (3 точка). Затем перкутируют нижнюю границу печени по передней срединной линии. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже и перкутируют ударами малой силы. Притупление перкуторного звука появляется на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, где и делают отметку по нижнему краю пальца ( 4 точка ). Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке. Нанося удары малой силы, на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца . Граница печени по левой рёберной дуге совпадает с левой парастернальной линией или находится на уровне 7-8 ребра ( 5 точка ). Соединяя эти точки : 1 и 2, 3 и 4 и 3 и 5 получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку.

Так как перкуссия  печени является лишь ориентировочным  методом, то измерение основных размеров органа производят после пальпации нижнего края печени. Пальпации печени предшествует ориентировочная пальпация живота. Пальпация печени проводится с целью обнаружения нижнего её края, установления его очертаний (ровный, неровный), определения его консистенции ( плотный, мягкий ), формы ( заострённый, круглый ) и болезненности. Кроме того ощупыванием определяют и характер поверхности органа ( ровная, неровная, бугристая). Для ощупывания печени применяется поверхностная пальпация.

Некоторые авторы предлагают возродить забытое название для определения нижнего края печени методом ощупывания - диафрагмально-инспираторная пальпация, как было дано её автором В.П.Образцовым. Для оценки поверхности печени применяют поверхностную скользящую пальпацию, а для определения нижней границы печени, выступающей ниже края рёберной дуги, - толчкообразную пальпацию.

Врач кладёт правую руку плашмя на область правого  подреберья так, чтобы указательный и средний палец были латеральнее  наружного края прямой мышцы живота. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах и охватывая правую рёберную дугу для ограничения её дыхательной экскурсии. Можно слегка надавить большим пальцем левой руки на правую рёберную дугу спереди. Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе. Оставляя пальцы на месте, просят больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и оказывается впереди их пальпирующих поверхностей. Однако, под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край обходит пальцы и идёт вниз. Чтобы получить чёткое представление, исследование следует повторить несколько раз.

В норме поверхность печени гладкая, ровная, нижний край закруглённый, мягкий, безболезненный, пльпируется на высоте вдоха по правой срединно-ключичной линии у края правой рёберной дуги у 88% лиц.

После пальпации  измеряют размеры печени : 1 - между 1 и 2 точками - 11 см, 2 - между 3 и 4 точками - 10 см и 3 - косой размер - между 3 и 5 точками - 9 см. В каждом размере допускаются отклонения на 1-2 см (11-10-9 + 1-2 см). Эти размеры считаются истинными размерами печени.

Так этот метод  излагается во многих учебниках по пропедевтической терапии. Оригинальный же метод профессора Томского государственного университета М.Г.Курлова, представленный в его клинических лекциях по внутренним болезням ( 1927 ), несколько отличается от дошедшего до нашего времени метода, носящего его имя.

Ссылаясь на работы доктора В.П.Степанова, М.Г.Курлов определял размеры печени от абсолютной печёночной тупости, то есть по правой срединно-ключичной линии от нижнего  края правого лёгкого до нижней границы  печени, по срединной линии - от основания  мечевидного отростка до нижнего края печени и левый косой размер - от середины основания мечевидного отростка до левого края печени по левому подреберью. Эти размеры равны 10-9-8 см. Указанные величины , по данным М.Г.Курлова, уменьшаются в пределах 1 см при малом росте и увеличиваются также в пределах 1 см при большом росте. Размеры печени увеличиваются при узкой и длинной грудной клетке, а при короткой и широкой они уменьшаются в пределах 1 см. Таким образом, максимальные и минимальные уклонения ( сохранена терминология автора ) печёночной тупости от средних цифр могут достигать в отдельных случаях 2 см. В настоящее время в связи с изменением физических констант роста и веса населения эти размеры дают в пределах 9-8-7 см.

В практической деятельнсти, как правило, определяют истинные размеры печени, приведённые выше.

Более низкое расположение края печени может быть при увеличении органа или опущении его. Значительное увеличение печени, когда её край может  быть ниже пупка, наблюдается при  злокачественных опухолях, при лейкемической инфильтрации, а также в результате застойных явлений в большом круге кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Опущение печени может быть следствием общего энтероптоза, а также при эмфиземе лёгких. Отличить увеличение печени от её опущения можно при перкуссии верхней границы печени, которая при опущении органа также опускается вниз.

Увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например - при опухоли или абсцессе. Консистенция печени, как было сказано  выше, в норме мягкая, при остром гепатите и венозном застое - более плотная, эластичная, при циррозе печени - плотная, неэластичная, при амилоидозе и опухоли - каменистая.

При венозном застое и амилоидозе край печени бывает круглым, при циррозе печени - острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении ( опухоль, эхинококк, крупноочаговый цирроз печени). Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном её полнокровии и гепатите, резкая болезненность - при гнойных процессах.

Иногда при  пальпации определяется  трение брюшины, что при аускультации верифицируется как шум трения брюшины.

Желчный пузырь,  ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается, но при увеличении пузыря ( водянка, наполнение камнями ) он становится доступным пальпации. Пальпация желчного пузыря ведётся по тем же правилам, что и пальпация печени. Находят край печени и сразу ниже него, у наружного края правой прямой мышцы живота проводят его прощупывания. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нём самом или в окружающих его органах. Как было сказано выше, при закупорке общего желчного протока пузырь мягкоэластический, тогда как плотнобугристый пузырь встречается при переполнении камнями и воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихолецистите.

Пальпация селезёнки  проводится в положении больного на спине или на правом боку.  Врач кладёт левую руку плашмя на левую половину грудной клетки в области 7-10 ребра и слегка надавливает на неё. Слегка согнутыми пальцами правой руки, положенной плашмя перпендикулярно рёберному краю в области 10 ребра непосредственно у рёберного края, прощупывают движущийся при глубоких дыхательных экскурсиях нижний конец селезёнки. Никаких движений концами пальцев навстречу опускающейся при вдохе селезёнке не следует делать, и селезёнка сама при глубоком вдохе больного подходит к пальцам. Механизм прощупывания селезёнки в сущности тот же, что и при пальпации печени : нижнепередний край селезёнки попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман и с дальнейшим опусканием при вдохе выскальзывает из него, обходя вокруг концы пальцев исследующего. Пользуясь описанным приёмом, легко прощупать селезёнку не только при увеличении её объёма, но и при опущении. При селезёнке очень больших размеров ведут обычное прощупывание органа, передвигая по ней концы пальцев и по краю, давая характеристику края, а также консистенции и поверхности органа. Принято считать, что нормальная, неувеличенная селезёнка не прощупывается и если она пальпируется, то увеличена. Н.Д.Стражеско считал, что у женщин астенической конституции иногда можно пальпировать нормальную селезёнку. Нормальная селезёнка также может прощупываться при опущении левого купола диафрагмы, под давлением плеврального экссудата, при пневмотораксе и энтероптозе. Сравнительно небольшое увеличение селезёнки на 2-5-7 см из-под края рёберной дуги встречается при инфекционных заболеваниях, при застойной сердечной недостаточности. По степени плотности края увеличенной селезёнки можно судить о давности её увеличения. Чем дольше держится её увеличение, тем её паренхима становится твёрже и плотнее, то есть при острых процессах селезёнка мягче, чем при хронических.Большая и чрезмерно большая селезёнка определяется, когда её нижний полюс спускается в полость малого таза. При этом следует учитывать, что на переднем крае селезёнки имеются зазубрины-вырезки, числом от 1 до 4.

Перкуссию селезёнки   осуществляют тихой перкуссией или непосредственной перкуссией одним пальцем по В.П.Образцову. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от 5 ребра. Появление притупления перкуторного звука соответствует верхней границе. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца 12 ребра косо кверху к средней аксиллярной линии, селезёнка определяется между 9 и 11 рёбрами.

Длинник селезёнки - 6 см, поперечник - 4 см.

Аускультация  селезёнки позволяет выслушать affrictus peritonicus - шум трения брюшины, который может определяться пальпаторно.

Прощупывание  почек проводится в горизонтальном ( на спине и на боку ) и вертикальном положении больного. В положении стоя определяется опущенная и блуждающая почка.

Используется  бимануальная пальпация. Левая рука врача располагается в поясничной области, а правая рука находится  в области фланка кнаружи от края прямой мышцы живота так, чтобы концы пальцев были непосредственно ниже края рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится проникнуть всё глубже и глубже до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости. Рукой, располагающейся на поясничной области, врач приподнимает поясничную область и лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, и нижний круглый конец подходит под пальцы правой руки, которые его и захватывают, усилив давление кзади. Нормальная почка не прощупывается, почка пальпируется при её увеличении в 1,5-2 раза. Всегда прощупывается эктопированная почка.

Одновременно  с пальпацией почки в положении  больного на спине должна проводиться  пальпация почки на боку. При исследовании левой почки больной лежит  на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят толчкообразные удары по поясничной области. Благодаря глубокому пристеночному расположению органа получается своеобразное ощущение передачи этих толчков через почку. Этот метод , предложенный Гюйоном ( J.C.F.Guyon, французский уролог ), называется  2методом " баллотирования ".

Пальпация дает возможность получить представление  о форме почки, её поверхности, консистенции, болезненности, степени её подвижности  или смещаемости вниз, вверх и в стороны. Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П.Боткиным. Положение рук врача и методика аналогична, меняется только положение больного : он стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным.

Опущение почки - нефроптоз, встречается чаще у женщин и преимущественно справа. Это объясняется тем, что в норме почечное ложе более узко и покато у женщин, особенно справа. Опущению почки способствует понижение тонуса брюшной стенки, снижение внутрибрюшного давления, похудание, астеническое телосложение больного.

Различают три  степени опущения и смещения  почек  по Н.Д.Стражеско.

1. Прощупываемая  почка ( ren palpabilis ).При этом определяется  только нижний полюс почки  на протяжении 1/3 или 1/2 её величины. Почка движется вверх и вниз при дыхании, в боковых её направлениях смещаемость незначительная.

2. Подвижная  почка ( ren mobilis ). Почка прощупывается  вся целиком, в том числе  и сверху, но будучи очень подвижной  в соответствующей половине брюшной  полости, она всё же не заходит на другую половину, то есть не переходит за линию позвоночника.

3. Блуждающая  почка ( ren migrans ) - почка свободно  смещается в брюшной полости  в различных направлениях, заходит  за позвоночник в противоположную  сторону и легко возвращается  в нормальное ложе.

Прощупываемую и подвижную почку можно легко  спутать с другими органами. При  дифференциальной диагностике следует  помнить, что почка имеет бобовидную форму, упругоэластичную консистенцию, гладкую поверхность и легко  возвращается в нормальное ложе.

Ввиду глубокого  расположения почек перкуссия органа невозможна. Применяется лишь перкуссия  в виде поколачивания области  почек, предложенная киевским врачом  Ф.И.Пастернацким. Этот симптом определяется следующим образом : ладонь левой руки кладут плашмя на соответствующую область поясницы ( область 12 ребра ), а правой рукой ребром ладони поколачивают по ней наружным краем другой кисти, усиливая сотрясение, чтобы вызвать боль или ударяют непосредственно по пояснице. Этот метод в известной степени приближается к непосредственной перкуссии. Если больной испытывает боль, то симптом считается положительным. Он наблюдается при набухании и напряжении паренхимы, при растяжении почечной капсулы. Однако, он свойственен не только почечным заболеваниям, но и радикулитам, миозитам, острым заболеваниям печени и желчных путей.

Мочеточник в норме безболезненный и не прощупывается. При наличии в нём инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник быть не может.

Пальпация лобковой области позволяет обнаружить  мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела и увеличенную матку при беременности или опухоли.

Перкуссию применяют для определения переполнения  мочевого  пузыря. Палец-плессиметр располагают параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии по направлении к лобку. При переполнении мочевого пузыря появляется тупость, если пузырь пуст, то получается тимпанический звук.