Объективные методы исследования живота

Живот с топографической  точки зрения ограничен сверху рёберными  дугами, сбоку поясничными мышцами, а снизу подвздошными костями, пупартовыми  связками и горизонтальными ветвями  лобковых костей. С физиологической  точки зрения понятие " живот " совпадает с понятиями брюшная полость, которая вверху ограничена нижней поверхностью диафрагмы, снизу мускулатурой промежности, так как малый таз в большей своей части покрыт брюшиной. Почки, мочеточники и мочевой пузырь лежат за брюшиной, также как и матка, влагалище и нижний конец толстой ( прямой ) кишки.

Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на состояние кожных покровов, развитие подкожных вен, состояние пупка, форму живота, симметричность, величину, наличие и характер сыпи на коже, имеющиеся послеоперационные рубцы и видимые пульсации. У людей физического труда и спортсменов хорошо видны контуры прямых мышц живота. У много рожавших женщин в боковых областях живота и на верхней трети бёдер видны полосы - striae gravidarum. При отёке или растяжении брюшного пресса в силу резкого повышения внутрибрюшного давления кожа становится блестящей и напряжённой. При затруднении кровообращения в воротной вене можно отметить развитие подкожных вен, иногда наблюдаются извитые и расширенные вены вокруг пупка,что обозначается как "голова медузы" (caput Medusae). У мифической Медузы Горгоны на голове вместо волос росли змеи. Симптом характерен для портальной гипертензии. При нарушении кровооттока по нижней полой вене расширенные вены брюшной стенки направляются со стороны бедренной вены вверх.

Следует проводить  тщательный осмотр пупка. При общем  ожирении пупок втянут, при метеоризме - сглажен. Выпячивание пупка имеет  место при образовании пупочной грыжи, при асците. Описывают необычное окрашивание пупка в виде ограниченного цианоза кожи вокруг него - синий пупок , что известно как  2симптом 0  2 Куллена (Th.S.Cullen, американский врач ); наличие ограниченных участков цианоза на боковых поверхностях живота при остром панкреатите расценивают как  симптом Грея-Тернера 0 ( G.G.Turner, английский врач ).

Обращают внимание на симметричность живота и на то, имеется  ли увеличение объёма верхней или  нижней его половины . Асимметрия живота отмечается при новообразованиях, при  вздутии кишечных петель, при увеличении органов брюшной полости. В положении лёжа обращают внимание на вздутие или втяжение живота.

Увеличение живота имеет место при ожирении, метеоризме, скоплении жидкости ( асцит ), наличии  опухолей, а также при беременности.

Выпячивание живота может быть общим и местным. Первое чаще всего зависит от скопления воздуха в кишечнике, что называется метеоризмом, при этом воздух располагается в кишечнике ( meteorismus intestinalis ) иливполостибрюшины ( meteorismus peritonealis ), что бывает редко при перфорации кишечника. Живот принимает полушарообразную форму. Если вздутие очень велико, то следует иметь в виду наличие кишечной непроходимости. При стенозах вздутие неравномерное, кроме того наблюдается перистальтика кишок, расположенных выше стеноза, которая сопровождается урчащими шумами, что старые авторы называли " кишечным одеревенением ". Выпячивающиеся и сокращённые петли кишок действительно черезвычайно твёрдые на ощупь. Вздутие,огрниченное грыжевым кольцом, является симптомом ущемлённой грыжи.

При скоплении  в брюшной полости свободной  жидкости отмечается некоторое уплощение  в околопупочной области, благодаря  тяжести жидкости живот расплывается в стороны и приобретает чашеобразную форму или так называемого " лягушачьего ". Если больной поворачивается со спины на бок, то живот свисает подобно мешку на сторону. Что касается местного выпячивания живота, нарушающего его симметричность, то в большинстве случаев оно зависит от патологического увеличения органов или появления в брюшной полости опухолей.

Впалый живот  с втяжением брюшной стенки встречается  при длительных истощающих процессах, при заболеваниях пищевода и желудка, сопровождающихся рвотой и недостаточным  поступлением пищи в кишечник (рак  пищевода, стеноз привратника). Ладьевидное  втягивание живота встречается при менингите.

У многорожавших  женщин отмечается расслабление мышц живота с расхождением ( диастазом ) прямых мышц , так что при кашле  наблюдается выпячивание кишок.

Изменение формы  живота имеет место при энтероптозе. Верхняя часть при этом западает, нижняя же её часть выпячивается, и живот получает форму полумешка .

При осмотре  живота в горизонтальном положении  обращают внимание на участие передней брюшной стенки в дыхании : при  местном перитоните движения соответствующей  области ограничены. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхательных движениях.

Нередко в эпигастральной области отмечается пульсация, которая  может быть сердечной или аортальной. Сердечная пульсация обусловлена  гипертрофией правых отделов сердца. В других случаях эпигастральная пульсация передаётся с аорты при её склерозе и расширении, а особенно при формировании аневризмы аорты -  2симп 2том Корригена  0(D.J.Corrigan, ирландский врач). Отличить аортальную подложечную пульсацию от сердечной можно при помощи простого приёма - при вдохе сердечная пульсация благодаря опусканию диафрагмы усиливается. Напротив, аортальная уменьшается или вовсе исчезает вследствие увеличения передне-заднего размера брюшной полости. Аортальная пульсация в горизонтальном положении становится более выраженной, особенно при вялом брюшном прессе.

В правом подреберье может быть видна пульсация печени при недостаточности трёхстворчатого  клапана.

Осмотр живота позволяет определить грыжи белой  линии.

Следует обратить внимание на перистальтику кишечника. При нормальном питании и состоянии брюшного пресса перистальтических движений не выявляется. Если брюшной пресс тонок или расслаблен или имеется расхождение прямых мышц живота, можно заметить физиологическую перистальтику желудка и кишок, причём эти перистальтические движения не сопровождаются никакими аускультативными явлениями. У некоторых нервных людей при нормальном питании и состоянии брюшного пресса перистальтика происходит настолько живо, сопровождается громким урчанием, так что говорят о патологической перистальтике, при этом пеистальтика сменяется болезненным спазмом то желудка, то кишечника. При различных затруднениях при  опорожнении желудка или при существовании препятствия вследствие сужения или закупорки кишечника отмечается патологическая перистальтика, также сопровождающаяся громкими звуковыми явлениями.

Пальпация живота

Наиболее значимым диагностическим методом в исследовании органов брюшной полости является пальпация живота.

Прежде всего  следует остановиться на топографии живота. Двумя горизонтальными линиями , одной - соединяющей десятые рёбра и другой - соединяющей ости подвздошных костей,область живота делится на 3 этажа: верхний - regio epigasrica, средний - regio mesogastrica инижний - regio hypogastrica. Двумя вертикальными линиями, проведёнными по наружным краям прямых мышц живота, каждая из этих областей подразделяется ещё на 3. При этом под regio epigastrica подразумевается только та часть, которая ограничена по бокам ложными рёбрами и верхней горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и с боков последними рёбрами, то есть расположенные непосредственно под куполом диафрагмы, носят название подреберий - regio hypochondrica dextra и sinistra. Средний этаж подразделяется на regio abdominalis lateralis dextra и sinisra (фланки) и regio umbilicalis. Фланки ограничены спереди наружными краями прямых мышц, сзади позвоночником, с боков мускулатурой брюшного пресса и поясничной области, снизу костями таза. Нижний этаж разделяется на regio suprapubica и regio inguinalis dextra и sinistra. Ранее паховые области называли подвздошными, в некоторых руководствах подвздошными областями называют нижние части фланков, что не совсем верно топографически.

Исследование больного проводится обязательно в двух положениях - вертикальном и горизонтальном.Ограничиваться исследованием больного только в горизонтальном положении не приходится, так как грыжи, особенно небольших размеров, в горизонтальном положении не определяются. Многие опухоли, расположенные в верхних отделах брюшной полости, пальпируются только в вертикальном положении больного : рак малой кривизны желудка, опухоль левой доли печени, опущение почек, на что указывал ещё С.П.Боткин. Небольшие количества жидкости в брюшной полости также лучше определяются в положении стоя. Хочется напомнить слова одного из основателей метода пальпации живота В.П.Образцова : "Очень дурная манера при исследовании живота приглашать больных тотчас же ложиться. Осмотр и пальпацию живота с его органами нужно производить сначала при вертикальном положении больного, разумеется, насколько состояние сил больного позволяет ему принять такое положение". Ранее ( Шмидт,1911) предлагал пальпировать больного в тёплой ванне.

Сначала проводится ориентировочная, поверхностная пальпация, затем глубокая пальпация органов брюшной полости.

Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшного пресса и его болезненность, наличие  опухолей, расположенных близко к  передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки.

В большинстве  случаев напряжение мышц брюшного пресса наблюдается при различных процессах  в брюшной полости при вовлечении в процесс брюшины. Этот симптом  называется defense musulaire - " живот как доска". Разлитой перитонит характеризуется напряжением мышц всего брюшного пресса. Локальное напряжение брюшного пресса встречается при местном воспалении или раздражении брюшины, например, при аппендиците, холецистите, перихолецистите и перигепатите. О напряжении мышц брюшного пресса судят по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при прикосновении к животу и при намерении проникнуть вглубь брюшной полости. Если имеет место кожная гиперестезия или боли, связанные с вовлечением самих мышц, то при взятии складки кожи или мышц больной также ощущает резкую болезненность.

При значительном увеличении органов брюшной полости, например, при поражениях печени и  селезёнки, при наличии больших  опухолей уже поверхностная пальпация  позволяет определить указанные состояния.

Объективные данные могут быть получены при пальпации  в так называемых болевых точках.

Если провести линию, соединяющую пупок и мечевидный отросток, то на середине этой линии  располагается точка, болезненная  при раздражении солнечного сплетения, что имеет место при язвенной болезни, панкреатите, холецистите.

Прямая линия, соединяющая пупок с правой подмышечной  впадиной - пупочно-подмышечная линия ( у мужчин эта линия проходит через правый сосок - пупочно-сосковая линия ), пересекает рёберную дугу в точке желчного пузыря. Эту точку можно найти и проведя вертикальную линию по краю правой прямой мышцы живота.

На середине расстояния между пупком и местом пересечения пупочно-подмышечной  линии с рёберной дугой располагается  панкреатическая точка. Если провести биссектрису угла, образованного этими же линиями - срединной и пупочно-подмышечной и взять по этой линии отрезок от пупка до рёберной дуги, то на середине этого отрезка располагается пилорическая точка.  

2Аппендикулярные  точки. 0 На середине линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости, располагается  точка Мак Бернея ( Ch.McBurney,американский хирург). Если соединить две передние верхние ости подвздошной кости, то на границе наружной и средней трети справа располагается точка Ланца (O.Lanz, швейцарский хирург).  

2Панреатические  зоны и точки. 0 Если провести две взаимно перпендикулярные линии через пупок - linea mediana anterior и linea umbilicalis и поделить биссектрисой верхний правый угол, то образованный внутренний угол назывется зоной 0 или треугольником  Шоффара ( A.E.Chauffard, французский врач) или холедохо-панкреатической зоной, где определяется болезненность при поражении головки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется  2зоной М.Губергрица-Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы.  

Точка Дежардена  (A.Dejardins, французский хирург) расположена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной  впадиной. Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы.  

Точка А.Губергрица - симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его  с левой подмышечной впадиной. Болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона ( A.W.Mayo-Robson,английский хирург) слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы.  

Точка Кера ( H.Kehr, немецкий хирург) - на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, семиологическое значение аналогично.

Описан признак Гротта 0 ( J.W.Grott ) - при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подреберье при хроническом панкреатите.  

Болезненные точки  при поражениях желудка и 12-перстной кишки.

Точки Боаса ( I.I.Boas, немецкий врач) - по паравертебральной  линии слева на уровне с 10 грудного до 1 поясничного позвонков слева - болезненность при язвенной болезни желудка и симметричные точки справа - при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Точки Ф.М.Опенховского - остистые отростки 10,11 и 12 грудных  позвонков, болезненны при язвенной болезни желудка.

Точка В.В.Гербста   - поперечные отростки 3 поясничного позвонка, болезненность при язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе или 12-перстной кишке.

Поверхностная пальпация позволяет определить  2симптом Щётки 2на-Блюмберга  0( Д.С.Щёткин, акушер; M.Blumberg, немецкий хирург) - усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после предварительного лёгкого надавливания, признак воспаления или раздражения брюшины.