Пальпацию используют для обнаружения опухолей брюшной  полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяется следующим образом. Приложив концы четырёх пальцев левой руки к боковой поверхности правой половины живота больного, производят короткий толчок, лучше всего посредством щелчка или корткие удары ( как при игре на рояле ) в области левой половины. В случае присутствия жидкости пальцы левой руки явственно ощущают волну, пробегающую слева направо (" симптом волны "). При небольшом количестве жидкости и резком напряжении брюшного пресса возникает сомнение, не передаётся ли волна по напряжённой брюшной стенке. Рекомендуется просить помощника положить ребро ладони на срединную линию живота. Этот маневр препятствует передаче волны по передней брюшной стенке, чего не будет при асците.

Перкуссия живота  имеет меньшее значение, чем пальпация. Можно определить желудочный и кишечный метеоризм, свободный воздух в брюшной полости, которые обуславливают появление громкого типанического звука во всех отделах брюшной полости и даже полное исчезновение печёночной тупости. Наличие жидкости или большие опухоли могут дать притупление звука или появление тупого звука.

Перкуссию по Менделю ( F.Mendel, немецкий врач ) используют для определения чувствительности брюшной стенки. Молоточком или средним пальцем правой руки ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота, идя радиально по направлению к болевой точке. Если на месте удара появляется болезненность, то речь идёт о повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем патологическому процессу ( свежая язва желудка, 12-перстной кишки ).

У здоровых людей  при аускультации живота обычно выслушиваются  разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвижением химуса по желудочно-кишечному тракту. При механическом препятствии на различных уровнях желудочно-кишечного тракта выслушиваются усиленные кишечные шумы - урчание и переливание, сопровождющиеся болевыми ощущениями, иногда определяется " шум падающей капли ".

Аускультация  может быть использована для определения  нижней границы желудка. Можно выслушать  перистальтические движения кишечника. Исчезновение перистальтических шумов  при непроходимости (  2" мёртвая тишина " 0 ) является важным диагностическим признаком. Выслушивая брюшную полость при фибринозных перитонитах, можно определить шум трения брюшины ( affrictus peritonicus ) различной звучности и характера.

Можно выслушать  пупочный шум (  2синдром Крювелье-Баумгартена; J.Cruveilhier, французский врач; P.C.Baumgarten, немецкий врач ) при аномалии развития - незаращении пупочной вены.

Топогрфия поражений  различных органов брюшной полости.

Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, желудок ( тело и пилорический отдел ), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение.

Правое подреберье : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левое подреберье : кардиальный отдел желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Пупочная область : большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка ( часть ), аорта, нижняя полая вена, мочеточники.

Правая боковая  область : восходящая ободочная кишка, часть подвздошной, нижний полюс правой почки.

Левая боковая  область : нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Надлобковая область : петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину ), часть сигмовидной кишки.

Правая подвздошная  область : слепая кишка , червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.

Левая подвздошная  область : сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Алгоритм  исследования живота

1.  Осмотр живота : состояние кожных покровов   

  развитие подкожных вен   

  состояние пупка   

  форма живота   

  видимые пульсации   

  наличие грыж

2. Пальпация

2.1. Поверхностная ориентировочная пальпация  

  выявление болевых ощущений  

  оценка тонуса брюшного пресса   

  наличие напряжения мышц брюшного пресса  

  определение симптомов раздражения брюшины  

  выявление увеличения органов  

  наличие грыж    

выявление расхождения  прямых мышц живота  

  выявление поверхностно расположенных опухолей

Примечание : исследование начинают с участка, наиболее  

 отдалённого  от предполагаемой локализации болевой зоны.

2.2. Методическая глубокая скользящая пальпация  

  по Образцову - Стражеско  

  Пальпация : сигмовидной кишки, слепой кишки, конечного отрезка подвздошной кишки, ориентировочное определение нижней границы желудка перкуторной пальпацией, аускультаторной перкуссией и аускультаторной аффрикцией, пальпация  поперечной ободочной кишки, большой кривизны желудка , выявление симптома Курвуазье, пальпация поджелудочной железы, печени, селезёнки и почек

2.3. Толчкообразная пальпация  

  выявление и физическая оценка поверхностно расположенных органов  

  определение свободной жидкости в брюшной полости  

  нахождение увеличенных органов ( печень, селезёнка, почки ), опухоли, кисты, увеличенные лимфоузлы определение свойств опущенных почек

3.  Пальпация болевых точек

4.  Перкуссия живота

5.  Перкуссия по Менделю

6.  Аускультация живота  

  определение перистальтических шумов  

  шума трения брюшины   

 сосудистых  шумов 

В работе использованы труды М.П.Кончаловского, М.Г.Курлова,  В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, А.Шмидта.  

Состояние больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки может быть различным, изменяясь в широких пределах — от удовлетворительного (например, у больных хроническим гастритом, неосложненной язвенной болезнью) до тяжелого и крайне тяжелого (при запущенных формах рака желудка. Это относится и к положению больных, которое чаще всего остается активным, но в некоторых случаях бывает и вынужденным. Так, больные с обострением язвенной болезни в ряде случаев. (например, при локализации язвы на задней стенке желудка предпочитают лежать на животе. Некоторые больные с обострением язвенной болезни для уменьшения болей лежат с подтянутыми к животу ногами. При перфорации язвы пациенты лежат обычно строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей. Выраженная адинамия наблюдается при далеко зашедшем раке желудка.

 
Оценка типа телосложения в настоящее время не имеет существенного диагностического значения. Вместе с тем следует помнить, что у лиц с астенической конституцией относительно чаще встречается язвенная болезнь с дуоденальной локализацией процесса, отмечается склонность к гастроптозу.

 
Осмотру лица прежде уделялось большое внимание. Так, обнаружение у больных признаков facies gastrica (подчеркнутые носогубные складки, глубокие морщины на лбу) считалось свиде¬тельством в пользу частых и упорных обострений язвенной болезни. В настоящее время диагностическую ценность этих симптомов следует считать ничтожной. Все же некоторые изменения выражения лица могут иметь определенное диагностическое значение. Так, уменьшение блеска и живости глаз встречается иногда у больных раком желудка. Заостренные черты лица с запавшими глазами и мертвенной бледностью (маска Гиппократа) появляются при развитии перитонита после перфорации язвы.

 
Окраска кожных покровов в распознавании болезней желудка и двенадцатиперстной кишки играет порой весьма важную роль. Так, бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное кровотечение у больных язвенной болезнью, эрозивным гастродуоденитом, раком желудка, хотя иногда она обусловливается спазмом мелких артериол на фоне выраженного болевого синдрома. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные покровы у больных с поздними стадиями рака желудка. В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную гиперпигментацию кожных покровов. В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и снижение ее эластичности.

 
Степень развития подкожно-жирового слоя при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки остается удовлетворительной. В то же время при ряде заболеваний (например, обострении язвенной болезни, постгастрорезекционных расстройствах) нередко наблюдается похудание. Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при стенозе привратника язвенного или опухолевого происхождения. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.

 
В распознавании болезней желудка и двенадцатиперстной кишки может оказаться полезным исследование лимфатической системы. Так, при раке желудка в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (железа Вирхова). Реже выявляются другие группы пораженных лимфатических узлов (например, подмышечных).

 
При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезни, хроническим гастритом и др.) часто обнаруживаются различные болезни зубов (кариес, хронический периодонтит, пародонтоз), ведущие к плохому пережевыванию пищи и способные сыграть неблагоприятную роль в развитии и прогрессировании хронических поражений гастродуоденальной зоны. Язык может вставать чистым (например, у больных язвенной болезнью дуоденальной локализации без выраженных сопутствующих гастритических изменений). В таких случаях иногда наблюдаются также гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков, поверхностные эрозии. При хроническом гастрите отмечается появление на языке налета беловато-желтого цвета. При атрофических формах хронического гастрита, сопровождающихся развитием ахлоргидрии, а также при раке желудка происходит сглаживание сосочков языка («лакированный» язык). При возникновении осложнений (перфорация, пенетрация язвы) отмечается выраженная сухость языка, он покрывается затвердевшим налетом. При распаде злокачественной опухоли желудка может появиться зловонный запах изо рта.

 
Важные диагностические признаки можно выявить при осмотре живота. Так, изменение его формы («отвислый» живот) встречается иногда при гастроптозе. Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую кривизну.

 
Гиперпигментация кожных покровов в эпигастральной области может свидетельствовать о частом применении грелок с целью купирования болей при обострении язвенной болезни. При развитии рубцово-язвенного или опухолевого стеноза привратника у некоторых больных определяются периодические волнообразные движения, приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.

 
Много ценных данных для распознавания  заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки можно получить при пальпации живота. Ощупывание желудка следует проводить как при горизонтальном, так и при вертикальном положении больных, поскольку в последнем случае лучше определяются малая кривиз¬на желудка и субкардиальный отдел. При поверхностной пальпа¬ции можно выявить расхождение прямых мышц живота в области белой линии, обнаружить болезненность и напряжение мыши брюшной стенки. При глубокой пальпации, проводимой по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско, иногда удается определить большую кривизну желудка и привратник (особенно при астениче¬ском сложении и резком похудании). При этом часто устанавлива¬ется наличие слабой, умеренной или выраженной болезненности (при хроническом гастрите, гастродуодените, обострении язвенной болезни и др.). Опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре (размер сливы).

 
Определенную роль в распознавании заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки играет перкуссия. С ее помощью можно уточнить положение нижней границы желудка, обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального отдела желудка) и некоторые симптомы (Менделя, Василенко). Так, положительный симптом Менделя (болезненность при отрывистом постукивании в подложечной области) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс париетального листка брюшины и встречается, например, у лиц с обострением язвенной болезни. Обнаружение симптома Василенко (появление позднего, спустя 7 — 8 ч после еды, шума плеска справа от средней линии живота) указывает на расширение препилорического отдела желудка или на значительную гиперсекрецию желудочного сока.