Незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети

РОСЗДРАВ

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования

Федеральное агентство по здравоохранению и  социальному развитию

ГОУ ВПО  Дальневосточный государственный  медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 
 
 
 

История болезни 

Больной: Заиграев Василий Валерьевич

Диагноз: Незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети .

Сопутствующее заболевание: патологическая нагрузочная  перестройка костной ткани левой  большеберцовой кости в средней  трети диафиза. 
 
 
 
 

Выполнила:                                                                   

                                                                                           

                             Проверил:

                                                                                                                           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

г. Хабаровск 2010г.

I.Паспортная часть

Ф.И.О. Заиграев Василий Валерьевич

Возраст   19 лет

Дата рождения: 27.01.1991г.

Адрес: г. Барнаул, Алтайский край, ул. Шукшина 9-38

Дата призыва: 24.05.2010г.

Воинское звание: рядовой

Должность: разведчик

Дата поступления: 15 июля 2010г. 20:00ч

 

 II. Жалобы.

На момент поступления больной жаловался на боль и отёк на протяжении всей правой голени, затруднение самостоятельного передвижения.

Жалоб на момент курации не предъявляет. 

III. Анамнез заболевания.

Со слов больного 05.07.10г. впервые возникла резкая боль в правой голени во время утренней спортивной подготовки в момент, когда подвернул ногу. После случившегося продолжил тренировку, опираясь на правую ногу. К вечеру того же дня появилась припухлость правой голени на всем её протяжении. 06.07.10г обратился к врачу по месту прохождения воинской службы. Больному провели рентгенологическое исследование правой голени, по результатам которого нарушения целостности костей голени не выявлено. В течение 9 дней была щадящая хромата на правую ногу. 15.07.10г во время спортивной подготовки с нагрузкой больной ощутил резкую, невыносимую боль в области правой голени, в результате чего самостоятельное передвижение стало затруднительным. Вечером 15.07.10г был госпитализирован  в ОВКГ №301, где провели лабораторное  и рентгенологическое исследование и установили диагноз – незавершённый перелом правой большеберцовой кости в средней трети.

Во время  проводимого стационарного  лечения 04.08.2010 г. пациент обратился с жалобой на боль в левой голени, усиливающуюся при ходьбе. По данному поводу было проведено рентгенологическое исследование, в результате чего был поставлен диагноз – патологическая нагрузочная перестройка костной ткани левой большеберцовой кости на границе средней и дистальной трети.

IV. Анамнез жизни.

Родился в г.Барнауле в полноценной семье с хорошим достатком. До призыва на воинскую службу занимался футболом.Закончил Гусиноозерский  энергетический техникум.

Со слов больного аллергологический статус не отягощен.Туберкулез,гепатит , венерические заболевания отрицает.Гемматрансфузии отрицает.

Наследственные  заболевания отрицает.

Вредная привычка – курение с 12 лет. Алкоголем не злоупотребляет. 

ОБЩИЙ ОСМОТР

V. Объективное исследование.

Состояние больного удовлетворительное. Положение  пассивное.

Питание удовлетворительное. Лимфатические  узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Положение  активное, сознание ясное,выражение лица спокойное, нормостеник, телосложение – правильное.

Со слов больного рост 1.88 см, вес 88 кг.

Температура 36.60С.

Кожные  покровы физиологической окраски, чистые, степень влажности нормальная, без видимых патологических изменений. Видимые слизистые  физиологической  окраски, без патологических изменений.Подкожно-жировой слой  выражен умеренно, равномерный.

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы не увеличены, болезненность при  пальпации отсутствует, состояние  кожи над ними в норме.

Костно-суставная  система 

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.

Мышечная  система:

Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.

  Щитовидная  железа не увеличена

Дыхательная система:

Дыхание свободное, через нос. Грудная  клетка симметрична, правильной цилиндрической формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания. Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. ЧДД=18 в мин.

Аускультация:

Везикулярное  дыхание без патологических изменений  определяется практически над всеми  участками грудной клетки, кроме  области яремной ямки и межлопаточной  области, там определяется бронхиальное дыхание. Дополнительные шумы не выслушиваются.

Пальпация:

Ассиметрии  движений грудной клетки не наблюдается, голосовое дрожание равномерное, местные  болевые ощущения отсутствуют.

Границы легких:

Границы правое легкое:

1. Правая парастернальная линия –  V ребра
2. Правая среднеключичная линия – VI межреберье
3. Правая передняя подмышечная линия – VII ребро
4. Правая средняя подмышечная линия – VIII ребро
5. Правая задняя подмышечная линия – IX ребро
6. Правая лопаточная линия – X ребро
7. Задняя срединная линия – XI грудной позвонок

Границы левого легкого:

1. Левая передняя подмышечная линия – VII ребро
2. Левая средняя подмышечная линия – VIII ребро
3. Левая задняя подмышечная линия – IX ребро
4. Левая лопаточная линия – X ребро

Дыхательная экскурсия  нижнего легочного края составляет 2см

Сердечно – сосудистой системы:

Сердечный горб отсутствует.

Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности.

Границы относительной сердечной тупости:

Правый  контур – IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины;

Левый контур – на 1 см внутрь от левой  среднеключичной линии;

Верхний контур –III межреберье.

При аускультации  сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены.ЧСС=78 уд/мин.Пульс 78 в мин.АД=120/70 мм.рт.ст.Пульс ритмичный, полный, напряженный, симметричный.

Органы  пищеварения:

Слизистая полости рта розового цвета, десны  без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная  стенка в акте дыхания не участвует. При  поверхностной пальпации  брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Печень  не выступает из-под края реберной дуги.Симптомы Мюсси (надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает болезненность), Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье), Ортнера (резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Стул  регулярный, оформленный.

Органы  мочевыделения:

Визуально область поясницы не изменена. Симптом  поколачивания отрицательный с  обеих сторон. Почки не пальпируются.

Мочеиспускание  произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.

Нервная система:

Сознание  ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены.

VI.Локальный статус.

На правой ноге наложена циркулярная гипсовая повязка от дистальных фаланг пальцев  до средней трети бедра; на левой  ноге циркулярная гипсовая повязка  от дистальных фаланг пальцев до коленного  сустава.                                                      Левый коленный сустав: в положении полного разгибания 180,сгибание 50, движения болезненны.

VII. Предварительный диагноз:

Незавершённый перелом правой большеберцовой кости  в средней трети.

VIII. Обследование

1.Общие анализы:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Рентгенологическое  исследование легких

ВИЧ

Серодиагностика сифилиса

Рентгенография  легких

2. Дополнительные  исследования:

Ренгенологическое исследование правой и левой голени 

IX. Результаты обследования 

ОБЩИЕ АНАЛИЗЫ

  

Общий анализ крови 1.11.09г.

WBC          6,9        K/uL

Neut:           4,1        K/uL

Lymp:         2,0        K/uL  

Mono:      + 0,7        K/uL

Eos:            0,1         K/uL

Bas:           0,0          K/uL

Neut%        59,2

Lymp%       28,3

Mono%     +10,6

Eos%          1,3

Bas%          +0,6

RBC:          4,62           M/uL

Hgb:           12,6            g/dL

Hct:             37,3           %

     MCV:          80,5           fL

     MCH:          27,2           pg

     MCHC:       33,8            g/dL

     RDW%       12,9            %

      Pit:               274           K/uL

     MPV:            8,0            fL

    PCT%         0,22             %