Невынашивание беременности

Аутоиммунные состояния могут играть роль в 10% случаев привычного невынашивания. Фосфолипиды- основные компоненты клеточных мембран, в том числе клеток плаценты.

Антифосфолипидный синдром – аутоимммунная дисфункция, связанная с невынашиванием беременности.

АФС может вызвать невынашивание в любом триместре, тромбоз сосудов плаценты, недоразвитие плаценты. Недостаточное кровоснабжение плода за счет тромбозов сосудов плаценты может быть причиной потери беременности.

Изучение механизмов невынашивания позволяет подобрать специфическое лечение. Тромбоз может быть вызван недостаточной продукцией простациклина эндометрием, поскольку простациклин является вазодилататором и антиагрегантом. Тромбоз также может быть вызван недостаточностью активной фармы эндогенного антикоагулянта – протеина С, в норме активируемого фосфолипидами.

Антитела к фосфолипидам – это разнообразная группа иммуноглобулинов, взаимодействующих со многими фосфолипидами клеточной мембраны. Самый известный фосфолипид – кардиолипин. Антифосфолипидные антитела можно диагностировать напрямую, а можно – по показателям гемостаза, зависимым от фосфолипидов (каолиновое время, время свертывания плазмы, АЧТВ). Эти тесты основаны на активации протромбин-активаторного комплекса, запускающего тромбообразование. Антифосфолипидные антитела блокируют эту активацию, удлинняя время тромбообразования in vitro.

Лечение АФС:

1. Низкие дозы аспирина (80 мг в день) с  самого начала  беременности. В таких  дозах аспирин  повышает отношение  уровня простациклина  к тромбоксану.

2. Преднизолон (30-60 мг в день) для  подавления иммунного  ответа. Этот кортикостероид  имееет большое  количество серьезных  побочных эффектов. При приеме во  время беерменности  преднизолон може  вызвать предевременые  роды, гипертензию  беременных. Доза  подбирается индивидуально  и корректируется.

3. Гепарин (15000 ЕД  в день в первом  триместре, 20000 ЕД  в сутки во втором  триместре). Обычно  для моиторинга  дозы гепарина  используют тест  АЧТВ, но при АФС  этот показатель  изменен, и им  нельзя пользоваться. Гепарин восполняет  недостаточную антикоагулянтную  активность плазмы, вызванную недостатком  активного протеина  С. 

4. Введение иммуноглобулина.  Механизм действия  неизвестен, дозы  не стандартизованы,  лечение дорогое.  Однако получаемый  эффект достоверен. 
 

2. Тромбофилические факторы. Склонность к более активному свертыванию крови у женщины (тромбофилия) является одной из важных причин привычного невынашивания беременности.

 Для диагностики этих факторов невынашивания беременности проводится ряд исследований: гемостазиограмма, анализ на мутации системы гемостаза, гомоцистеин крови, D-димер, активированный протеин C, волчаночный антикоагулянт и др.

3. Гормональные нарушения. Гормональные расстройства в организме женщины играют основную роль особенно в 1 триместре. Наиболее частыми являются гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза. Изменения функции яичников обусловлены нарушением полового созревания включая генитальный и общий инфантилизм; абортами (особенно при первой беременности); воспалительными заболеваниями половых органов. При этом чаше наблюдается относительная (за счет дефицита прогестерона) гиперэстрогения, реже малая продукция эстрогенов и прогестерона. Последнее сопровождается развитием первичной плацентарная недостаточность. Некоторые гормональные отклонения при заболеваниях щитовидной железы могут быть фактором невынашивания беременности.

Гормональные причины привычного невынашивания:

Самая частая – недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Заключается в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий. Доля в этиологии привычного невынашивания – 5-40% по данным разных авторов. 

Для нормальной имплантации необходимо совпадение "окна овуляции" с "окном рецептивности эндометрия". Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется "окно рецептивности" гормонами (прогестероном). Сейчас объектом изучения являются молекулы адгезии ("молекулярный клей", с помощью которого зигота прикрепляется к эндометрию) и гормональная регуляция их продукции. Создается впечатление, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически. Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон. Первоначальный стимул для продукции прогестерона – пик ЛГ на 11-14 день цикла. При снижении уровня ЛГ достаточный для сохранения беременности уровень прогестерона поддерживается плацентарным ХГ (имеющим функциональное сходство с ЛГ гипофиза) до 7-10 недели гестации. После 8-10 недели весь необходимый прогестерон синтезируется плацентой.