Морфологические и эпидемиологические особенности РМЖ

М – отдаленные метастазы:

М0 – отдаленные метастазы не определяются;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологические типы РМЖ

В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы:

Протоковый рак in situ

Дольковый рак in situ

Инвазивный протоковый рак

Инвазивный дольковый рак

Рак молочной железы с признаками воспаления

Медуллярный рак

Коллоидный рак

Папиллярный рак

Метапластический рак

Глава 1.4 Молекулярная таксономия РМЖ

В последние годы развивается молекулярная таксономия рака молочной железы, позволившая выделить в рамках данного заболевания четыре основных молекулярных подтипа. Эти подтипы отличаются друг от друга характерными наборами молекулярных маркеров и фактически представляют собой разные болезни — с различной этиологией, молекулярным патогенезом и прогнозом, требующие специфических терапевтических подходов. Указанные подтипы опухолей различаются, во-первых, тем, какие цитокератины в них экспрессируются (базальные или люминальные), а во-вторых — наличием или отсутствием амплификации гена HER2. Приведём перечень этих подтипов (указывая в скобках частоту, с которой они встречаются):

Люминальный подтип A (30—45 %): эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наилучший прогноз;

Люминальный подтип B (14—18 %): эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз;

HER2-позитивный подтип (8—15 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания;

Базальный подтип (27—39 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости.

 

Глава 2.Цитологические особенности отдельных форм РМЖ

Глава 2.1 Протоковый рак

 Особенности, присущие  протоковому раку (протоковой карциноме in situ)

Встречается в 5-15% рака молочной железы и составляет 50-70% неинвазивного рака. Характеризуется пролиферацией опухолевых клеток в пределах протока без инвазии базальной мембраны. Как правило, опухоль настолько мала, что при пальпации не определяется или определяется как уплотнение без четких границ, менее плотное, чем при инвазивном раке. Цитологическая диагностика ее представляет определенные сложности. Хорошие результаты дает пункция под контролем (ультразвук, маммография). Цитологически отличить инвазивный рак от внутриэпителиального достаточно сложно: в пользу последнего свидетельствуют низкая клеточность, присутствие одновременно доброкачественных и злокачественных клеток, наличие макрофагов и миоэпителиальных клеток .

 

 Гдава 2.2 Внутридольковый рак (in situ)

Составляет 1-6% рака молочной железы и 30-40% неинвазивного рака. Эта форма характеризуется высокой мультицентричностью, достигающей 60-85%, и двусторонним поражением - 30-67%. Внутридольковый рак, также как и внутрипротоковый, является разнородной по гистологическому строению группой опухолей, и клиническое значение выделения отдельных вариантов пока неясно. Внутридольковый рак в настоящее время практически безнадежен для цитологической диагностики. Утешает лишь то, что при этой форме рака, в отличие от внутрипротокового, применяется выжидательно-наблюдательная тактика или проводится лишь секторальная резекция. Однако необходимо помнить, что при внутридольковом раке может обнаруживаться небольшое число клеток с признаками злокачественности, и это еще один аргумент в пользу того, что по небольшому числу клеток давать уверенное заключение о раке нельзя.

 

 Глава 2.3 Инфильтративный протоковый рак

Самая частая форма рака. Составляет около 75% эпителиальных опухолей. К факторам, ухудшающим прогноз, относится возраст при манифестации процесса менее 50 лет, беременность, инвазия кожи или соска, множественное поражение лимфатических узлов с образованием конгломератов, позднее установление диагноза, крупный размер опухоли, высокая степень злокачественности, инфильтрация окружающих тканей, некроз в опухоли, наличие инвазии лимфатических и кровеносных сосудов, гистологический тип опухоли, отсутствие экспрессии эстрогенов и прогестерона, экспрессия онкопротеинов С-еrbВ-2 и Р53.

Цитологические признаки высоколифференцированного протокового рака: при раке с высокой дифференцировкой клеток клеточный состав может быть сходным с тяжелой дисплазией. Клетки располагаются преимущественно в скоплениях, плотных, рыхлых, разрозненно лежащих клеток рака немного. Признаки злокачественности выражены нечетко. В отличие от тяжелой дисплазии отмечается обильный клеточный состав, неправильная форма ядер, неровные и нечеткие контуры ядерной мембраны. Хроматин в части клеток глыбчатый, может быть распределен неравномерно, ядрышки выражены более четко, иногда крупные.

Цитологические признаки низкодифференцированного рака: при раке с низкой дифференцировкой клеточный состав обычно бывает очень обильным. Клетки располагаются преимущественно разрозненно, выражен клеточный и ядерный полиморфизм, структур, характерных для нормальной и опухолевой ткани молочной железы, практически не встречается.

Цитологические признаки протокового рака (без уточнения степени дифференцировки): для протокового рака характерны все представленные выше признаки злокачественности. Клеточность мазка, полученного при аспирационной диагностической пункции, зависит от размера опухоли, выраженности в ней десмопластических процессов и в большой мере от того, насколько хорошо владеет методикой аспирационной пункции специалист, пунктирующий опухоль. Самое малое число клеток, при прочих равных условиях, бывает при скиррозных раках (с выраженным стромальным компонентом), самое большое - при низко дифференцированных опухолях, имеющих строму со скудным содержанием коллагена. Также значительно варьирует клеточный состав. Это могут быть крупные трехмерные полоски, иногда со складками, мелкие группы, единичные разрозненно лежащие клетки. В некоторых опухолях ввиду ослабления межклеточных связей клетки лежат в один слой, что напоминает лимфому высокой степени злокачественности. Могут встречаться четкие ацинарные структуры, однако чаще встречаются группы неопределенной формы, без четкой организации, характерной для нормальных клеток и доброкачественных процессов. В пределах структур отмечается потеря полярности, ядра наслаиваются, нагромождаются друг на друга, могут напоминать синцитий. Опухолевые клетки отличаются выраженным полиморфизмом, иногда формируют железистоподобные структуры. Может отмечаться некротический фон.

 

 Глава 2.4 Инфильтрирующий дольковый рак

Составляет 3-17% рака молочной железы, и частота первично-множественных поражений достигает 90%. Классический вариант инвазивного долькового рака представлен триадой признаков: хорошим развитием фиброзной стромы, среди которой имеются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток, группирующиеся также вокруг нормальных долек и протоков молочной железы с обрастанием последних . Клетки могут быть двух типов: первый тип - мелкие одноморфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек, второй тип - относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, четкими ядрышками. Митозы немногочисленные. В 53% наблюдений обнаруживаются клетки с хорошо выраженной пустой или эозинофильной цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма клеток содержит PAS и муцин-положительные вещества. Эти клетки педжетоидного типа, которые по мере накопления слизи превращаются в типичные перстневидные клетки, иногда формируют очаги перстневидно-клеточного рака. рак молочная железа цитологический

Кроме классического варианта инвазивного долькового рака, выделяют альвеолярный, солидный, тубулярный, маститоподобный и инвазивный дольковый рак на фоне фиброаденомы.

Наиболее характерным признаком долькового рака является тенденция формировать структуры типа «Indian files» - короткие цепочки из трех-четырех клеток. Нахождение хотя бы нескольких таких групп позволяет предположить дольковый рак.

 

Глава 2.5 Слизистый рак (муцинозный, коллоидный)

Слизистый рак встречается в 2-5% рака молочной железы, характеризуется внеклеточной продукцией слизи. Макроскопически опухолевый узел четко отграничен от окружающих тканей и более мягкой консистенции, чем типичный узел рака.

Клетки рака:

- расположены небольшими  группами и разрозненно;

- средних размеров;

- признаки злокачественности  выражены нерезко;

- ядра гиперхромные, несколько отличаются по размерам, хроматин распределен относительно равномерно;

- цитоплазма может быть  обильной, базофильной, гомогенно или неравномерно окрашенной, нередко в ней имеются вакуоли (слизь внутриклеточно);

- нередко встречаются  тяжи из фиброцитов, отграничивающие  тяжи слизи 

Глава 2.6 Медуллярный рак молочной железы

Цитологическая картина медуллярного рака характеризуется следующими признаками:

- лимфоидные элементы  разной степени зрелости;

- клетки рака иногда  присутствуют в небольшом количестве;

- опухолевые клетки крупные; 

- клетки не образуют  каких-либо структур;

- резко выражен клеточный  и ядерный полиморфизм, четко  определяются ядрышки

Глава 2.7 Папиллярный рак

Встречается в 1-2% инвазивного рака молочной железы и отличается благоприятным клиническим течением.

Цитологическая картина папиллярного рака может напоминать внутрипротоковую папиллому - эритроциты, макрофаги с гемосидерином, сосочкоподобные структуры. Однако в отличие от внутрипротоковой папилломы фон препарата более «грязный» (разрушенные клетки, детрит), отмечается клеточный и ядерный полиморфизм, особенно характерен грубый неравномерно распределенный хроматин; сосочкоподобные структуры рыхлые, встречаются разрозненно лежащие клетки с атипией ядер и сохранившейся цитоплазмой. При невозможности провести морфологическую дифференциальную диагностику между папиллярным раком и внутрипротоковой папилломой лучше склоняться в сторону внутрипротоковой папилломы из-за благоприятного клинического течения папиллярного рака, при котором секторальная резекция молочной железы может быть адекватным по объему оперативным вмешательством.

Глава 2.8 Тубулярный рак

Клетки располагаются в плотных структурах, отсутствует клеточный полиморфизм, клетки небольшого размера, хроматин нежный. Все это нередко бывает причиной ложноотрицательного диагноза, так как сходная цитологическая картина может быть при склерозирующем аденозе, радиальном рубце.

• Опухоль маленьких размеров, но клинически и при маммографии имеется подозрение на рак.

• При проведении пункции возникает ощущение плотной фиброзной ткани.

• Аспират малоклеточный, реже умеренно-клеточный.

• Клетки располагаются в плотных структурах и пластах, напоминающих ацинарные. Клетки кубической или даже цилиндрической формы, иногда в цитологических мазках видны микроворсинки.

• Могут встречаться пальцевидные структуры и клеточные балочки.

• Анизокариоз незначительный.

• Гиперхромия ядер выражена слабо.

• Хроматин зернистый с несколькими выраженными хромоцентрами при влажной фиксации.

• Ядрышки единичные, мелкие.

• Разрозненно лежащие клетки с типией и «голые» ядра встречаются редко

Глава 2.9 Апокриновый рак

Относится к редкой форме рака. В молочной железе апокринизация нередко встречается как при доброкачественных процессах (кисты, склерозиру-ющий аденоз, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома), так и при раке, но апокриновый рак можно диагностировать, если апокриновые клетки составляют не менее 75% объема опухоли.

- выраженный клеточный  и ядерный полиморфизм;

- клетки очень крупных  размеров;

- ядра крупные, полиморфные, располагаются в большинстве  клеток эксцентрически (если апокринные  клетки незначительно отличаются  по размерам и форме, это не  рак, для рака характерен резко  выраженный полиморфизм);

- цитоплазма обильная, гомогенная  или слегка зернистая

Глава 2.10.Рак Педжета

Характеризуется экземоподобным поражением кожи соска и околососковой зоны. Составляет около 1-4,5% злокачественных опухолей молочной железы.

• опухолевые клетки крупные, относительно однотипные, несколько напоминают клетки плоского эпителия;

• форма клеток округлая или неправильно овальная;

• контуры клеток волнистые, неясно обрисованные - «кружевные»;

• ядра крупные, округлые или овальные, гиперхромные, расположены эксцентрически, контуры ядер сравнительно ровные;

• хроматин мелкоточечный или мелкозернистый;

• 2-3 крупных полиморфных ядрышка;

• цитоплазма светлая или слабо базофильная, негомогенная, мелкозернистая или слегка вакуолизированная.

Если имеется прорастание опухолью околососковой зоны, клетки рака располагаются на фоне элементов клеточного распада («голых» ядер разрушенных клеток, в том числе полиморфных, детрита, фибрина) и воспаления (нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидных элементов, макрофагов; могут присутствовать гигантские многоядерные гистиоциты)

 

 

 Глава 2.11 Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак встречается редко, обычно в пожилом возрасте.

При плоскоклеточном раке обнаруживают клетки плоского типа, располагающиеся разрозненно или в небольших группах, цитоплазма обильная с признаками ороговения (плотная, блестящая, ясно-голубого, серого, синего цвета). Особенно хорошо видны признаки ороговения цитоплазмы при окрашивании мазков по Папаниколау (ярко-оранжевая плотная цитоплазма). Ядра гиперхромные, с угловатыми границами, структура хроматина просматривается с трудом. Фон препарата составляют некротические массы, обломки ороговевшей цитоплазмы, встречаются безъядерные клетки (чешуйки). Иногда обнаруживают гигантские многоядерные клетки, появление которых считают реакцией на кератин