Методы нормирования труда работников лечебно-профилактического учреждения

       По  характеру и объему деятельности среднего медицинского персонала, устанавливаемого для врачей амбулаторного приема по разным специальностям, эти должности  можно разделить на следующие  группы:

• медицинские сестры осуществляют вместе с врачом амбулаторный прием пациентов;
• наряду с амбулаторным приемом совместно с врачом медицинские сестры участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейной медицины) также выполняют назначения врача по оказанию соответствующей лечебно-диагностической и профилактической помощи на дому населению участка.

       Медицинские сестры врачей-хирургов, травматологов-ортопедов  осуществляют перевязки, наложение  и снятие гипса и др.

       К первой группе относятся большинство  должностей медицинских сестер врачей амбулаторного приема. Нормативное  соотношение среднего и врачебного персонала в этой группе составляет, как правило, 1 : 1, т. е. на одну должность  врача планируется одна должность  медицинской сестры. В то же время  по таким специальностям врачей, как  неврология, эндокринология и стоматология, это соотношение нарушается и  в соответствии с действующими штатными нормативами на одну должность врача  указанных специальностей устанавливается 0,5 должности медицинской сестры. Трудно найти логическое объяснение таким нормативам, и при отсутствии соответствующих рекомендаций на отраслевом уровне руководителям учреждений здравоохранения  на основе предоставленных им прав по формированию численности персонала  ЛПУ целесообразно устанавливать  число должностей среднего медицинского персонала по этим специальностям, соответствующее врачебному. Приказом Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 № 289 это положение по детской  стоматологической поликлинике  исправлено, и должности медицинских  сестер врачебных кабинетов устанавливаются  из расчета 1 должность на каждую должность  детского врача-стоматолога, стоматолога-хирурга  и ортодонта. Такой норматив вполне соответствует современным технологиям  лечебно-диагностического процесса в  стоматологии при применении современных  композитных материалов, работе “в четыре руки” и этически-правовым нормам приема пациента в отдельном  кабинете.

       В последние годы в связи с внедрением обязательного медицинского страхования  на территориях, где оплата проводится за отдельные медицинские услуги, разрабатываются и утверждаются классификаторы медицинских услуг, в которых устанавливаются соответствующие  нормы времени для врача и  медицинской сестры. Целесообразность такого раздельного установления норм времени по тем специальностям, где  нормативами определено равное число  врачей и среднего медицинского персонала, вызывает большие сомнения. Так, например, в одном из классификаторов по отоларингологии, где согласно штатным  нормативам установлена одна должность  медицинской сестры на одну должность  врача, затраты времени на переднюю тампонаду носа (в т. ч. после кровотечения) определены в количестве 2,0 УЕТ для врача и 1,5 УЕТ для медицинской сестры, т. е. 20 и 15 мин соответственно. Вряд ли медицинская сестра, закончив процедуру ранее врача, будет оказывать помощь другому пациенту без соответствующего врачебного осмотра и назначений. Ситуация усложняется, когда указанные затраты рабочего времени врача меньше, чем медицинской сестры. Например, для замены цистостомического дренажа врачу-урологу установлено 3,0 ЧЕТ, т. е. 30 мин, а медицинской сестре – 4,0 ЧЕТ, т. е. 40 мин. Завершив эту операцию, врач будет принимать следующего пациента без медицинской сестры, что может привести к нарушению технологии лечебно-диагностического процесса, предусматривающего совместную работу врача и медицинской сестры, либо ожидать в течение 10 мин завершения медицинской сестрой данной трудовой операции.

       Таким образом, установление разных норм времени  на отдельные трудовые операции для  врача и медицинской сестры вступает в противоречие с отраслевыми  нормативами по труду, определяющими  соотношение между численностью должностей медицинских сестер и  врачей амбулаторного приема по той  или иной специальности.

       Более того, как отмечено в Рекомендациях, определение затрат времени на отдельные  трудовые операции, а также на простые  и сложные медицинские услуги можно рассматривать лишь как  промежуточный этап для формирования нормативных затрат на более укрупненный  показатель, фиксируемый в отчетно-учетной  документации ЛПУ, т. е. на посещение.

       Нормативное число должностей младшего медицинского персонала также дифференцируют по специальностям врачей амбулаторного  приема. Так, в городских поликлиниках, расположенных в городах с  населением свыше 25 тыс. чел., должности  санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность  врача-хирурга, травматологаортопеда, инфекциониста; на каждые 2 должности  врачей по лечебной физкультуре, аллергологов-иммунологов; на каждые 3 должности других врачей, ведущих амбулаторный прием.[6]  

       Нормирование  труда среднего и  младшего медицинского персонала больничных учреждений 

       Нормирование  труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений имеет  определенные особенности, которые  перечислены далее:

• необходимость обеспечения круглосуточного обслуживания пациентов в стационаре;
• показателем, служащим основой для расчета численности должностей, является число коек;
• установление норм нагрузки (обслуживания) на день пребывания пациента в стационаре или смену.

       Нормативы численности среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений выражаются в числе коек на одну должность, либо на один круглосуточный пост. В зависимости от этого и  нормы времени устанавливаются  либо на день работы должности, либо на сутки.

       I этап. Нормативные затраты рабочего  времени медицинского персонала  больничных учреждений определяют  в расчете на 1 больного в день  или в сутки. Пребывание больного  в стационаре для расчета нормативных  показателей по труду дифференцируют  следующим образом: 

• день поступления;
• день лечения;
• день выписки.

Затраты времени устанавливают, как правило, на основе хронометража.

       Расчет  средневзвешенного показателя затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки, работающих ежедневно, на день пребывания пациента в стационаре (Тдень) осуществляют по формуле:  

Тдень = (tп + tл x 0,825(m - 2) + tв) / (m x 0,825), (1)

где tп  – затраты времени медицинской  сестры или врача на пациента в  день поступления;

tл –  затраты времени на пациента  в период лечения в расчете  на один день;

tв –  затраты времени на пациента  на день его выписки; 

m– средняя  длительность стационарного лечения  (в днях).

       В формулу введен коэффициент 0,825, показывающий сокращение числа дней работы медицинской  сестры или санитарки в течение  всего периода пребывания за счет праздничных и выходных дней. При  расчете коэффициента учитывают 12 праздничных  и 52 выходных дня при работе по шестидневной рабочей неделе: (365-52-12) / 365 ≈ 0,825.

       При указанном режиме, т. е. ежедневно  работают медицинские сестры, осуществляющие индивидуальный уход за тяжелобольными, перевязочной, процедурной, санитарки-буфетчицы, санитарки.

       Пример  расчета 

       Затраты времени медицинской сестры для  организации индивидуального ухода  за тяжелобольными в расчете на 1 день пребывания пациента составляют 100 мин в день поступления, 80 мин  ежедневно в период лечения и 70 мин в день выписки. Средневзвешенный показатель при средней длительности пребывания пациента, равной 13 дней, рассчитанный по формуле 1, составляет 83,5 мин.

(100 + 80 ×  0,825 × (13 2) + 70) / (13 × 0,825) ≈ 8,4.

       В отделении примерно 10% тяжелобольных, следовательно, данный показатель в  расчете на одного госпитализированного составляет 8,4 мин (83,5 : 10).

       Большинство среднего и младшего медицинского персонала  больничных учреждений работают круглосуточно. При этом вводится 2 или 3 степенная система обслуживания.

       Использование 2-степенной системы предусматривает  обслуживание больных врачом и медицинской  сестрой. При этом палатная медицинская  сестра полностью и непосредственно  обслуживает больного, а санитаркауборщица  выполняет только санитарно-гигиенические  функции в палатах и подсобных  помещениях. Вынужденное выполнение палатными медицинскими сестрами функций младшего медицинского персонала, например по уборке помещений в условиях отсутствия должного числа санитарок, безусловно, ухудшает качество медицинской помощи и противоречит санитарно-гигиеническим требованиям.

       При 3-степенной системе в обслуживании пациентов участвует врач, медицинская  сестра и санитарка.

       Расчет  средневзвешенных затрат рабочего времени  медицинской сестры или санитарки  в расчете на сутки пребывания больного в стационаре (Тсут) рассчитывают по формуле, аналогичной формуле  1, но без учета коэффициента 0,825:  

Тсут = (tп + tл x (m - 2) + tв) / m , (2)

       Все обозначения соответствуют формуле  1 с расчетом не на день, а на сутки пребывания больного в стационаре.

       Средневзвешенные  затраты времени рассчитывают отдельно на больных, поступивших в плановом порядке и по экстренным показаниям, а для отделений хирургического профиля, кроме того, – на оперированных  и не оперированных больных. Затем  с учетом удельного веса экстренной госпитализации и оперативной активности определяют показатель средних затрат времени медицинской сестры или  санитарки на одного больного. Такой  способ расчета позволяет моделировать результативный показатель средних  затрат времени на одного больного по профилю отделения в зависимости  от изменения основных условий работы: увеличения или уменьшения объема экстренной госпитализации, числа оперативных  вмешательств, изменения средней  длительности пребывания больного в  стационаре и др.

       Пример  расчета.

       Затраты рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в  сутки по периодам пребывания в стационаре, поступившего по экстренным показаниям и в плановом порядке.

       Расчеты затрат времени на одного пациента в сутки, проведенные по формуле  2, показывают, что на поступивших в плановом порядке при средней длительности пребывания, равной 12 дням, они составят 40,8 мин:

(73,8 + 34,6 (12 2) + 70,2) x 12 ≈ 40,8.

       Затраты рабочего времени на пациентов, поступивших  в экстренном порядке, при средней  длительности пребывания в стационаре, равной 8 дней, составят 107,4 мин: (396,6 + 60,8(8 2) + 97,8) / 8 ≈ 107,4.

       Средние затраты времени при 10-процентной экстренной госпитализации составляют 47,5 мин:   (107,4 × 10 + 40,8 × 90) / 100 ≈ 47,5.

       Средние затраты времени при 30-процентной экстренной госпитализации составят 61,8 мин:   (107,4 × 30 + 40,8 × 70) / 100 ≈ 61,8.

       Таким образом, увеличение удельного веса госпитализации по экстренным показаниям с 10 до 30% приводит к увеличению затрат рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в  сутки с 47,5 до 61,8 мин, т. е. на 30%.

       II этап. Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) для медицинского персонала больничных  учреждений выражают в числе  обслуживаемых больных в день  или в сутки по формуле:  

       Nб  = (В x k) / T, (3)

где Nб  – нормы нагрузки на медперсонал  больницы;

В –  ежедневное рабочее время медицинского персонала (по шестидневной рабочей  неделе) или суточное рабочее время;

k –  коэффициент использования рабочего  времени среднего медицинского  персонала на основную и вспомогательную  деятельность;

Т –  средние затраты времени на одного больного в день (из формулы 2).

         К основной деятельности медицинского  персонала относится, как правило,  работа, проводимая непосредственно  с пациентом, т. е. время прямого  контакта персонала с больным,  а именно выполнение различного  рода процедур и манипуляций.  Однако некоторые категории медицинского  персонала совсем не контактируют  с больными, например санитарка-уборщица  при двухстепенной системе обслуживания, поэтому основная деятельность  для них – выполнение непосредственной  производственной задачи.

       Вся подготовительная работа, производимая для выполнения основной деятельности и осуществляемая как в присутствии, так и при отсутствии больного, – это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходу в другое отделение и  др.

       В течение рабочего дня персонал нуждается  в кратковременном отдыхе, приеме пищи, проведении санитарно-гигиенических  мероприятий. Эти затраты относятся  к личному необходимому времени.

       Межотраслевые методические материалы рекомендуют  отводить на личное необходимое время  примерно 10% рабочего времени . Опыт нормирования труда в здравоохранении показывает, что коэффициент рабочего времени  на основную и вспомогательную деятельность для большинства должностей медицинского персонала (кроме вспомогательной  лечебно-диагностической службы) составляет 0,923, т. е. из 6,5часового рабочего дня  около 30 мин отводится на другие виды работ:   (6,5 - 0,5) / 6,5 = 0,923.

Для дальнейших расчетов можно принять коэффициент 0,9.