Механизм и особенности развития мочекаменной болезни

   Компьютерная томография позволяет уточнить локализацию, особенно рентгенонегативных камней, определить их плотность, изучить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Информативность метода возрастает при использовании таких его модификаций, как спиральная и мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения и виртуальной эндоскопией. С их помощью можно достоверно установить наличие камней любых размеров, локализации и рентгеноконтрастности, в том числе в аномальных почках.

   Одним из преимуществ компьютерной томографии является возможность выполнения компьютерной денситометрии, позволяющей на дооперационном этапе определить структурную плотность камня и выбрать оптимальный метод лечения.

   Магнитно-резонансная томография позволяет выявить уровень обструкции мочевых путей камнем без использования контрастных веществ, в том числе у пациентов с почечной коликой. Она имеет неоспоримые преимущества перед другими методами при обследовании больных с почечной недостаточностью или непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов.

   Радионуклидные (радиоизотопная ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия) методы исследования позволяют получить представление об анатомо-функциональных особенностях почек, наблюдать за ними в динамике и изучить их раздельную функцию. Практическая ценность этих методов повышается при непереносимости рентгеноконтрастных препаратов. С помощью эндоскопических методов исследования можно не только установить диагноз, но и при наличии камня перейти к лечебным манипуляциям по его разрушению и удалению. При цистоскопии можно выявить камни мочевого пузыря или увидеть появившийся из устья и ущемленный в нем камень мочеточника. Косвенным признаком конкремента интрамурального отдела мочеточника является приподнятость, отечность, гиперемия и зияние устья мочеточника. В отдельных случаях из него выделяется слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью.

   Хромоцистоскопия - наиболее простой, быстрый и достаточно информативный метод определения раздельной функции почек. Он имеет большое значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнения, прибегают к катетеризации мочеточника. При этом катетер может или остановиться около конкремента, или после ощущения препятствия его удается провести выше. После введения катетера производят рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Если на рентгенограммах подозрительная на конкремент тень и тень катетера совмещаются, это свидетельствует о камне мочеточника. Диагноз несомненен, если катетером подозрительную тень удается продвинуть вверх по мочеточнику.

  Уретероскопия и нефроскопия  являются наиболее информативными методами диагностики камней почек и мочеточников.

  Дифференциальную диагностику уролитиаза проводят с некоторыми урологическими заболеваниями, такими как нефроптоз, гидронефроз, новообразования и туберкулез почек. Вместе с тем необходимо помнить о том, что возможно и сочетание мочекаменной болезни с перечисленными заболеваниями.

   Особенно важно при наличии болевого синдрома отличать камни почек и мочеточников от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, так как в первом случае лечение, как правило, консервативное, а во втором - требуется экстренное хирургическое вмешательство. Почечную колику чаще всего приходится дифференцировать с острым аппендицитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, острыми гинекологическими заболеваниями

2. Этиология мочекаменной болезни.

 Этиология и патогенез. Мочекаменная  болезнь является полиэтиологическим заболеванием. На возникновение и формирование мочевых камней оказывают влияние разнообразные эндогенные и экзогенные причины. В их образовании принимают участие общие и местные факторы.

   В настоящее время нет единой теории патогенеза мочекаменной боелзни. Различают каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический) генез образования и роста мочевых камней.

   Каузальный генез. Ведущее место среди факторов камнеобразования принадлежит врожденным энзимопатиям (тубулопатиям), порокам анатомического развития мочевых путей и наследственным почечным синдромам. Энзимопатии (тубулопатии), наследственные или приобретенные, - это нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев. Наиболее распространенные энзимопатии - оксалурия, уратурия, аминацидурия, цистинурия, галактозурия и др.

   Этиологические факторы мочекаменной болезни принято разделять на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся географический фактор, пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, бытовые и производственные условия, образ жизни (гиподинамия) и др. Повышенное камнеобразование в странах с жарким климатом обусловлено именно экзогенными факторами и объясняется дегидратацией, повышением концентрации мочи в сочетании с высокой минерализацией питьевой воды.

  Эндогенные факторы разделяют на общие и местные. К общим относятся гиперкальциурия, авитаминоз А и D, передозировка витамина D, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, длительная иммобилизация при переломах крупных костей, невесомость, продолжительное применение или большие дозы ряда веществ и лекарственных препаратов (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты, глюкокортикоидов и др). Местные факторы - это различные врожденные и приобретенные заболевания мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики: сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, нефроптоз, аномалии почек и мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевыводящих путей, нейрогенные нарушения оттока мочи, отведение мочи в кишечные сегменты, длительное нахождение дренажей в мочевых путях и др. При наличии у больного нескольких предрасполагающих к камнеобразованию факторов риск развития мочекаменной болезни значительно возрастает. Формальный генез МКБ объясняется двумя основными теориями: коллоидной и кристаллоидной.

   Коллоидная, или матриксная, теория основана на том, что при нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче может наступить патологическая кристаллизация. Начальной фазой камнеобразования является агломерация специфических органических молекул из мукополисахаридов и мукопротеинов. Матриксную субстанцию находят во всех мочевых камнях больных нефролитиазом, а также в их анализах мочи. Согласно матриксной теории, высокомолекулярная субстанция должна образовывать органический матрикс, который адсорбирует кальций и другие ионы. В дальнейшем на нем происходит кристаллизация труднорастворимых солей. Однако сравнительные исследования количества уромукоида у здоровых людей и у больных мочекаменной болезнью существенных различий в его содержании не выявили.

  Этой концепции камнеобразования противостоит кристаллизационная теория, которая отвергает матрикс как первичный камнеобразующий фактор. Согласно ей, основное значение придается процессам кристаллизации, которые происходят в перенасыщенных растворах, каким является моча. При этом камень образуется вследствие физико-химического процесса, когда наблюдается преципитация литогенных солей из перенасыщенной мочи. Однако довольно часто различий в составе мочи здорового и больного уролитиазом не обнаруживается, и только, учитывая законы равновесия растворов и данные кристаллографии, стало возможным объяснить эти противоречия.

   Таким образом, камнеобразование складывается из двух взаимно обусловливающих друг друга процессов - формирования ядра и собственно камнеобразования.

  Многообразие и противоречивость теорий формального генеза не позволяют признать единой патофизиологической причины мочекаменной болезни или совокупности факторов, обусловливающих образование мочевых камней. В настоящее время в причинах камнеобразования, с учетом вышеприведенных теорий, большое внимание уделяется особенностям мочи. В последние годы многие исследователи обращают внимание на то, что не химический состав ядра и самого камня, а различные изменения физико-химических свойств мочи (pH, содержание коллоидов,наличие ингибиторов кристаллизации, насыщенность труднорастворимыми соединениями, электролитный состав и др.) определяют образование и рост камня.

   Процесс камнеобразования начинается с нарушения коллоидно-кристалло-идных взаимоотношений в моче. В этих условиях происходит кристаллизация труднорастворимых веществ, в норме находящихся в состоянии термодинамического равновесия, поддержанию которого, наряду с ингибиторами кристаллизации, в значительной степени способствуют так называемые защитные коллоиды мочи. Последние состоят в основном из низкомолекулярных белковых соединений, нуклеоальбуминов и муцинов. Проникновение в мочу гликопротеидов и белков из сыворотки крови резко нарушает коллоидно-кристаллоидное равновесие и способствует формированию центров камнеобразования, которыми могут быть выпавшие в осадок кристаллы солей или белково-гликопротеидные субстанции. В целом же процесс образования камня по-прежнему представляется сложным и многогранным, в котором в той или иной степени имеют значение факторы, определяющие основы теорий формального и каузального генеза мочекаменной болезни.

  Классификация мочевых камней. Общепринятая классификация мочевых камней хоть и предполагает (по названию) их мономинеральность, однако на самом деле наличие того или иного минерала в большем количестве по сравнению с другими и определяет его название. Мочевые камни в большинстве случаев полиминеральные, то есть имеют смешанный химический состав.

   В настоящее время применяется минералогическая классификация мочевых конкрементов. При этом наиболее частой разновидностью камней почек являются кальцийсодержащие мочевые камни, а именно кальцийоксалатные (70 %), либо кальцийфосфатные, на долю которых приходится до 50 % всех камней. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота и ее соли). Другие биоминералы наблюдаются значительно реже.

   Оксалурия возникает при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Это часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и других болезнях, вызывающих хроническую диарею и тяжелое обезвоживание. Лишь в редких случаях кальцийоксалатные камни формируются из-за избыточного образования оксалатов при отравлении этиленгликолем, щавелевой кислотой, а также при авитаминозе В6, фенилкетонурии и первичной оксалурии. При длительно наблюдающейся диарее изменяется метаболизм оксалатов. Из-за нарушения всасывания в просвете кишечника накапливаются жиры, с которыми легко связывается кальций. Низкое содержание свободного кальция в кишечнике приводит к легкому всасыванию оксалатов за счет диффузии. Даже незначительное увеличение этого процесса и повышение уровня оксалатов в моче создает условия для образования ядер кристаллизации и их последующего роста. В результате анион щавелевой кислоты соединяется с катионом кальция и образуется труднорастворимая соль - оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделлит).

   Оксалаты, как правило, темного цвета с неровной шиповатой поверхностью, очень плотные.

  Фосфатные камни чаще всего имеют инфекционное происхождение и называются струвитными камнями. Они состоят из смеси аммония и магния фосфата, а также карбонатного апатита. Образование этих камней связано с бактериями, расщепляющими мочевину на аммиак и двуокись углерода (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), что приводит к освобождению бикарбоната и аммония. В результате повышается рН мочи выше 7,0, и при щелочной реакции она перенасыщается магнием, аммонием, фосфатом и карбонатными апатитами, что и приводит к формированию камня. Состояния, способствующие развитию инфекции в мочевых путях (пороки развития, нейрогенная дисфункция, нефро- и эпицистостома, длительная катетеризация мочевого пузыря), предрасполагают к формированию фосфатных камней. Их образование также связывают с развитием гиперфункции околощитовидных желез, которая приводит к снижению резорбции фосфатов в почках. Среди всех камней почек фосфаты встречаются в 15-20 % случаев, и у женщин они обнаруживаются в 2 раза чаще, чем у мужчин.

   Фосфатные камни обычно сероватого или белого цвета, структура их непрочная.

  Уратные камни составляют 5-7 % всех мочевых камней. Риск образования их особенно высок при подагре, миелопролиферативных заболеваниях и у онкологических больных, получающих химиотерапию. Уратурия является следствием нарушения синтеза пуринов. Главный фактор риска образования уратных камней - постоянно низкий уровень рН мочи.

   Ураты состоят из кристаллов мочевой кислоты и (или) ее солей, поэтому они желто-коричневого, иногда кирпичного цвета с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные.

  Цистиновые и ксантиновые камни встречаются редко. Цистиновые камни возникают при цистинурии, когда нарушается канальцевая реабсорбция четырех основных аминокислот (цистин, орнитин, лизин, аргинин), в связи с чем концентрация их в моче повышается. Цистин по сравнению с остальными аминокислотами обладает плохой растворимостью в моче, поэтому выпадает в осадок с образованием цистиновых камней. Ксантиновые камни формируются при наличии врожденного дефекта фермента ксантиноксидазы. Из-за невозможности превращения ксантина в мочевую кислоту увеличивается его экскреция почками. Ксантин является труднорастворимой солью, поэтому образуются ксантиновые камни.

  Еще реже наблюдаются холестериновые камни.

  Современная классификация мочевых камней в своей основе содержит деление мочевых камней на две большие группы - кристаллические и белковые. Основной и преобладающей является первая группа, в которой различают две подгруппы - неорганические и органические конкременты. В первой подгруппе решающим является катион - неорганический кальций или магний. К этой подгруппе относятся оксалаты и фосфаты, в основе своей они имеют химическое вещество, однородное по составу. Во второй подгруппе на первом месте стоит анион. В нее входят мочевая кислота и ее соли, цистин, ксантин. Таким образом, различают неорганическую и органикокристаллическую группу камней, что и является основой их классификации.

  Очень важный фактор при классификации мочевых камней - рН мочи. Кристаллический компонент мочевого камня формируется из солей мочевой, щавелевой и фосфорной кислот при определенных для каждого вида камней концентрациях водородных ионов в моче. pH мочи является фактором риска развития мочекаменной болезни и обязательно должен учитываться при разделении мочевых камней на группы. Оптимальные значения рН для кристаллизации солей мочевой кислоты - до 5,5, щавелевой - 6,0-6,8, фосфорной - выше 7,0. Таким образом, в обобщенном виде классификация мочевых камней выглядит следующим образом: