Лучевая диагностика хронического панкреатита

     УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 60-70% больных 

хроническим панкреатитом, поэтому метод не применим для  исключения заболевания. 

Рис. 2. УЗ-исследование поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Тонкими стрелками указаны кальцификаты, а толстыми стрелками - расширенный и сегментированный проток поджелудочной железы. 
 

     2.1.3. Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

       КТ является рентгенологическим методом высокой разрешающей способности, достаточно широко используемым при исследовании поджелудочной железы. В принципе, метод позволяет получить данные, аналогичные получаемым при ультразвуковом исследовании, однако в ряде случаев дает возможность уточнить последние, например, при ожирении больного, наличии метеоризма, преимущественной локализации изменений в области хвоста железы. Вместе с тем, встречаются случаи, когда очаговые изменения, выявленные при УЗИ, не обнаруживаются при КТ (изоденсны), или наоборот и, таким образом, оба исследования дополняют друг друга. Учитывая высокую стоимость КТ, ее применение следует считать необходимым в случаях, когда на основании УЗИ не удается создать достаточно четкое представление о патологических изменениях в поджелудочной железе (образование изоэхогенно частично).

     В норме поджелудочная железа определяется на компьютерных томограммах в виде относительно гомогенного образования S-образной формы. Признаками поражения железы являются, неоднородность ее тени с участками уплотнения и разряжения, расширения, сужения и деформации протоков, одиночные или множественные полостные жидкостные образования. Для ложной кисты, как и при УЗИ, характерно наличие капсулы и однородное или неоднородное (при наличии в полости секвестров или замазкообразного детрита) содержимое. Высока разрешающая способность КТ при наличии в железе обызвествлений и протоковых конкрементов. Злокачественные новообразования выглядят при КТ очагами, плотность которых ниже плотности железы. 

     

Рис. 3. КТ снимок. Стрелкой указаны кальцификаты в просвете протока  поджелудочной железы. 
 

     2.1.4. Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

     Роль  исследования при заболеваниях ПЖ растет. Чувствительность метода по выявлению  фиброза железы повышает ее диагностическую  ценность. В выявлении кальцификатов  уступает УЗИ. 
 

     2.1.5. Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ)

     МРХПГ выполняется на установках последнего поколения. Этот новый неинвазивный метод исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ. Достаточно широко используется для выявления камней крупных желчных и панкреатических протоков, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках. Используется при ургентном выполнении пункции поджелудочной железы.

 

                        

Рис 3 – 4. МРХПГ. Хронический панкреатит – сообщение кисты головки с вирзунговым протоком. 
 
 

     2.1.6. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

     ЭРПХГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое  исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем  зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через него - рентгеноконтрастный  раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока, дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в проток поджелудочной железы.

     Успешная  катетеризация наблюдается в 70-90%. При контрастировании протока поджелудочной железы можно обнаружить сужения и расширения протока, которые характерны для тяжелых форм хронического панкреатита. Наибольшая информация может быть получена при раке поджелудочной железы, если при этом поражается проток поджелудочной железы.

     Показанием  для проведения ЭРПХГ является, в  первую очередь, подозрение на карциному  поджелудочной железы или столь  тяжелые формы хронического панкреатита, которые в дальнейшем предполагается оперировать - особенно панкреатиты  у больных после операции на желчном пузыре и протоках и панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием. К показаниям также относятся псевдотуморозные формы хронического панкреатита. При хроническом панкреатите средней тяжести показания к проведению ЭРПХГ более чем относительны.

     Сужение показаний к проведению ЭРПХГ  объясняются прежде всего относительной  частотой осложнений. Наиболее частые осложнения:

             1) Развитие острого панкреатита.

             2) Активизация инфекции в желчных путях.

     Оценка  значения результатов ЭРПХГ при хроническом панкреатите значительно колеблется. Большинство исследователей с момента появления КТ реже используют эту методику. Не последнюю роль в ограничении применения метода также играет отсутствие конструктивной информации у 20-40% обследованных.

     

Рис. 5. ЭРХПГ. Стрелкой указан конкремент в протоке  поджелудочной железы.

     

Рис. 6. Определяется расширение протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 
 

     2.1.7. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

     Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью. Сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования как в интрагастральной, так и в интрадуоденапьной позиции оказалось диагностически особенно плодотворным при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы.

     При хронических билиарных панкреатитах данный метод используется для выявления  мелких камней (3 мм и меньше), особенно в расширенном общем желчном  протоке, диагностически труднодоступных  для ЭРПХГ. ЭУС может оказать  помощь при дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита и карциномы поджелудочной железы. В целом, при хроническом панкреатите метод выявляет изменения железы у 80-85% больных.

     

Рис. 7. Эндоскопическая  ультрасонограмма поджелудочной  железы при хроническом  калькулезном панкреатите. Определяется главный панкреатический проток (показано тонкой стрелкой) с кальцинатом в пределах паренхимы поджелудочной железы (широкая стрелка). Круглая целевая структура в центре - инструмент. 
 
 
 

     2.1.8. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

     При эндоскопическом исследовании нередко  выявляются спутники хронического панкреатита - гастродуоденальные язвы и рефлюксные эзофагиты. Исследование позволяет  выявить ряд эндоскопических  признаков, свидетельствующих о  возможных патологических процессах в поджелудочной железе.

       - Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка - симптом панкреатического "порога" - свидетельство увеличенной в размерах железы.

      - Признаки воспаления слизистой оболочки и дискинезии постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки.

      - Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки.

      - Выявление признаков дуоденального папиллита (частого спутника хронического панкреатита). 
 

     2.1.9. Ангиография поджелудочной железы

     С помощью целиакографии удается  довольно хорошо контрастировать сосуды поджелудочной железы. При наличии  хронического панкреатита выявляются:

      - Изменение размеров и конфигурации органа.

      - Участки гиперваскуляризации.

      - Признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной поджелудочной железой с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии.

     Раньше  целиакография в специализированных гастроэнтерологических отделениях выполнялась  достаточно часто. Теперь, с появлением УЗИ и КТ эта диагностическая процедура выполняется редко. Обычно к ней прибегают при сочетании хронического панкреатита и спленомегалии, когда можно предполагать подпеченочную форму портальной гипертензии. В этих же случаях для оценки состояния портального кровотока необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вен.

     При подозрении на наличие у больных  хроническим панкреатитом абдоминального ишемического синдрома целесообразно  с помощью ультразвуковой допплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

Рис. 8. Целиакограмма. Хронический  панкреатит. 
 
 
 
 

     3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Проблемы  диагностики и лечения хронического панкреатита продолжают оставаться в центре внимания клиницистов. Увеличивается заболеваемость хроническим панкреатитом, который в ряде случаев приводит к осложнениям, требующим применения интервенционных и хирургических вмешательств. Поэтому обследование больных хроническим панкреатитом должно обеспечить установление точного диагноза, позволяющего своевременно выбрать адекватную тактику лечения. Изучив все используемые методы лучевой диагностики хронического панкреатита, я сделала вывод, что в настоящее время одним из информативных методов обследования поджелудочной железы  и смежных с ней органов является ультразвуковое исследование. Метод отличает безопасность, неинвазивность, возможность применения в динамике, графическая регистрация полученных данных, общедоступность. Вследствие относительной простоты диагностической процедуры, УЗИ получило очень широкое распространение в клинике как при обследовании больных с заболеваниями поджелудочной железы, так и при скрининговом обследовании лиц без признаков патологии поджелудочной железы. 
 
 

     4. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

     1. С.К. Терновой, А.Ю. Васильев, В.Е. Синицын, А.И. Шехтер Лучевая диагностика и терапия. Москва 2008. 195 – 197 с.

     2. А.А. Бабаев, А. В. Суханевич, А.В. Кукушкин, И.В. Федоров Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита, www.sono.nino.ru

     3. П.В. Банифатов Ультразвуковая диагностика хроничсеких панкреатитов, 2002, www.radiomed.ru

     4. Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита, Минск 2008

     5. Ьолезни поджелудочной железы: лучевая  диагностика, humbio.ru

     6. Хронический панкреатит, www.smed.ru

     7. С.Ю. Сереброва Хронический панкреатиат:  современный подход к диагностике  и лечению, www.rmj.ru

     8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, www.monikiweb.ru

     9. Хронические панкреатиты, www.pishevod.ru