Хронический тонзилит

ПЛАН: 
 

1. Определение понятия "хронического тонзиллита". 

2. Краткая характеристика заболевания. 

3. Классификация. 

4. Методы консервативного лечения. 

5. Тонзиллэктомия. 

6. Общая терапия.

Определение понятия "хронического тонзиллита". 

Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем все остальных вместе взятых, поэтому под термином "хронический тонзиллит" всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным разных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения встречается в 4-10% случаев, а среди детского - около 12-15%.

Под влиянием неблагоприятных  факторов внешней и внутренней среды  снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах.

 При хроническом  тонзиллите в миндалинах обнаружено  около 30 сочетаний различных микробов, однако в глубоких отделах  лакун обычно нет большой полиморфности флоры; чаще здесь обнаруживается монофлора - различные формы стрептококка (особенно гемолитического), стафилококка и др. При хроническом тонзиллите в миндалинах могут встречаться ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в удаленных миндалинах нередко находят аденовирусы, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит следует относить к собственно инфекционным заболеваниям, обусловленным, в большинстве случаев, аутоинфекцией.

Наиболее часто  хронический тонзиллит начинается после ангины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит  в хроническую форму. В редких случаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих ангин. Возникновению и развитию его часто способствует постоянное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (кариозные зубы, хроническое воспаление в области носа и околоносовых пазух и др.), а также бактериальная и тканевая местная и общая аутоаллергия. 
 
 
 

Краткая характеристика заболевания. 

Хронический тонзиллит - это хроническое воспаление нёбных миндалин. Нёбные миндалины - орган, принимающий активное участие в формировании иммунобиологических защитных механизмов организма.  

Наибольшая активность миндалин в этих защитных механизмах проявляется в детском возрасте и протекающие в них воспалительные процессы ведут к выработке стойкого иммунитета.  

Однако часто  повторяющиеся воспаления миндалин из-за бактериальной инфекции, тормозят выработку иммунитета и становятся причиной развития хронического тонзиллита. Кроме этого выработка иммунитета иногда задерживается в связи с неправильно проводимым лечением антибиотиками, а также при необоснованном приёме препаратов снижающих температуру тела, когда она не высокая (37-37,5). 

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое  нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой  перегородки, увеличение нижних носовых  раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.  

Большое значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет снижение иммунитета, защитных сил организма и аллергическое состояние, которое в свою очередь, может предшествовать или, наоборот, быть следствием хронического тонзиллита. 

Что же происходит с миндалинами при их хроническом  воспалении? Изменения чаще всего  локализуются в лакунах миндалин, поражается мягкая лимфоидная ткань, которая заменяется на более твёрдую, соединительную ткань. Появляются рубцовые сращения в миндалинах, суживаются и закрываются некоторые лакуны миндалин и как следствие образуются замкнутые гнойные очаги. В лакунах накапливаются так называемые пробки, представляющие собой скопление слущенного эпителия слизистой оболочки лакун, частиц пищи, живых и погибших микробов, лейкоцитов. Кроме пробок может быть и жидкое гнойное содержимое. При хроническом тонзиллите миндалины могут увеличиваться, но могут оставаться и небольшими. В лакунах миндалин создаются весьма благоприятные условия для сохранения и размножения патогенных микробов. Своей жизнедеятельностью они поддерживают воспалительный процесс в миндалинах. Микробы распространяются нередко по лимфатическим путям. Отсюда и увеличение шейных лимфоузлов. 
 
 
 

Наиболее  достоверными местными признаками хронического тонзиллита являются: 

1. Гиперемия  и валикообразное утолщение краёв  нёбных дужек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и нёбными дужками.

3. Разрыхленные  или рубцово-изменённые и уплотнённые  миндалины.

4. Казеозно-гнойные  пробки или жидкий гной в  лакунах миндалин.

5. Регионарный  лимфаденит - увеличение шейных лимфоузлов. 

Диагноз ставят при наличии двух и более вышеперечисленных местных признаков тонзиллита.  
 
 

Классификация хронического тонзиллита.  

В настоящее  время у нас в стране все  еще действует принятая на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов  классификация, предложенная на этом съезде И.Б.Солдатовым, а также изложенная в его Методических рекомендациях, в соответствии с которой многочисленные патологоанатомические типы хронических тонзиллитов сведены в две клинические формы - компенсированный и декомпенсированный хронический тонзиллит. Разумеется, эта классификация не имеет ничего общего с принципами научного классифицирования заболеваний глотки и миндалин, а в целом, включая и острые тонзиллиты, представляет собой лишь перечень давно известных причин и видов болезней глотки, и в частности небной миндалины. По нашему мнению, каждая классификация хронического тонзиллита должна выявлять сущностные особенности классифицируемого объекта и содержать информацию о внутренних процессах (этиология и патогенез) и внешних признаках (симптомы, динамика клинического состояния) той или иной нозологической формы заболевания. На пути разработки такой классификации по известным причинам стоят большие трудности. Корректно классифицируются мономодальные системы и явления, очерченные определенным структурно-функциональным комплексом. Такие классификации могут отвечать подлинно научным требованиям систематизации количественных и качественных признаков изучаемого явления, заключающихся в фиксировании закономерных связей между элементами системы для определения места каждого из них в классифицируемой системе. В этом смысле классификация, как итог целого пласта научно-исследовательских работ в области конкретной медицинской проблемы, служит «банком» идентифицированной информации, а в области существующих внутренних связей между элементами системы - средством поиска новых закономерностей, явлений и объектов, развивающих данную проблему. Тем не менее, возвращаясь к классификации И.Б.Солдатова, нельзя не отметить ее практическое значение, поскольку она предлагает альтернативное решение в выборе способа лечения XT. 

В 1978 г. В.Т.Пальчун  «реанимировал» классификацию хронического тонзиллита Б.С.Преображенского, несколько  изменив ее и дополнив. Согласно этой классификации, XT делится на простую  и токсико-аллергическую формы. 

Простую форму автор характеризует местными признаками XT и наличием у 96% больных ангин в анамнезе. В классификации перечислены все известные признаки хронического тонзиллита. При этой форме могут иметь место так называемые сопутствующие заболевания, которые, по В.Т.Пальчуну, «...не имеют единой этиологической основы с XT; патогенетическая связь осуществляется через общую и местную резистентность». В приведенном определении простой формы отсутствует ключевая фраза, а именно, что для этой формы характерно отсутствие метатонзиллярных осложнений. В трактовке автора «простая форма» идентифицируется с «компенсированной формой» И.Б.Солдатова такие «добавки», как перечень местных признаков XT и ссылка на «сопутствующие заболевания», туманно намекающая на возможность потенцирования XT соответствующими факторами риска, отдаляет эту часть классификации В.Т.Пальчуна от истинного предназначения этого определения, как исчерпывающей классификационной дефиниции и приближает его к схеме или перечню локальных симптомов XT. 

Токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита. В сущности, она детализирует понятие «декомпенсированного хронического тонзиллита», предложенного И.Б.Солдатовым в 1975 г. По В.Т.Пальчуну, эта форма подразделяется на I и II степени. Далее приводятся подробные сведения о тонзиллярных и общих признаках, характерных для эти форм XT. Без сомнения, классификация XT Б.С.Преображенского и В.Т.Пальчуна имеет определенное дидактическое значение, способствующее пониманию XT как системного заболевания, детализирующее его клинические проявления, однако такая форма изложения информации больше подходит к понятиям схемы или перечня симптомов, нежели к понятию классификации патологического процесса как такового. 

Множество других классификаций, предложенных разными  авторами, повторяют в разных терминах друг друга или вносят незначительные изменения в уже существующие, однако все они не выдержали испытания временем, и на сегодня наиболее приемлемой классификацией для практического применения остается классификация И.Б.Солдатова. 

Классификация заболеваний небных миндалин по И.Б.Солдатову 

I.Острые тонзиллиты. 

1. Первичные:  катаральная, лакунарная, фолликулярная,  язвенно-пленчатая ангины. 

2. Вторичные: 

а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе; 

б) при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической  алейкии, лейкозах. 

II. Хронические  тонзиллиты. 

1. Неспецифические: 

а) компенсированная форма; 

б) декомпенсированная форма. 

2. Специфические: при инфекционных гранулемах - туберкулезе, сифилисе, склероме. 
 

Методы  консервативного  лечения 

Промывание лакун  миндалин (метод разработан Н. В. Белоголововым) различными антисептическими растворами - фурациллина, борной кислоты, лактата  этакредина (риванола), перманганата калия, а также минеральной и щелочной водой, пелоидином, интерфероном, иодинолом и др. - производятся с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10-15 промываний лакун обеих миндалин, которые производятся обычно через день. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 5% раствором колларгола. Повторный курс проводится через 3 месяца. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирования сенсибилизации к ним, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более, что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.

Методы выдавливания, отсасывания и удаления содержимого  лакун специальным крючком в  лечебной практике мало применяются, поскольку они малоэффективны, а иногда и травматичны. Выдавливание содержимого лакун шпателем применяется только в диагностических целях.

К физиотерапевтическим методам лечения хронического тонзиллита относятся: ультрафиолетовое облучение, электромагнитные колебания высоких и средних или сверхвысоких частот (УВЧ и СВЧ), ультразвуковая терапия.