Лечебная физкультура при заболеваниях чло

ВВЕДЕНИЕ

Частные методики занятий лечебной гимнастикой с больными стоматологического профиля имеют ряд особенностей, обусловленных клиническим проявлением заболеваний. В первую очередь это касается методики применения специальных упражнений. Их выполняют перед зеркалом, так как визуальный контроль облегчает правильное освоение упражнений и позволяет следить за амплитудой движений. К особенностям занятий лечебной гимнастикой относится также необходимость многократного повторения специальных упражнений в течение дня самостоятельно.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Для правильного подбора и обоснованного включения в комплекс лечебной гимнастики, специальных упражнений нужно руководствоваться следующими сведениями о функциях мимических мышц.

Мышца	Действие
Лобная мышца Мышца, сморщивающая бровь Мышца, опускающая межбровный промежуток	Расширяет глазную щель, поднимает бровь, образует горизонтальные складки на лбу Хмурит (сближает), брови, создает вертикальные складки переносицы Опускает межбровный промежуток, создает вертикальные складки переносицы

Индивидуальный метод является наиболее рациональным при проведении занятий ЛФК с больными стоматологического профиля.

В кабинете для занятий лечебной гимнастикой кроме типового оборудования должны быть зеркала с индивидуальными столиками и ширмами для выполнения специальных упражнений, механотерапевтические аппараты и приспособления для дополнительного воздействия на органы и ткани челюстно-лицевой области. Для механотерапии применяют резиновые распорки, пробки, деревянные клинья, качающиеся ложки Лимберга, жомовые аппараты, эспандер Балона, качающиеся дощечки Ядровой и другие приспособления и аппараты. Однако для восстановления функций мимической и жевательной мускулатуры нельзя ограничиваться применением лишь одной механотерапии. Она, как разновидность пассивных упражнений, не позволяет воспроизвести всего многообразия движений в височно-нижнечелюстном суставе, совершаемых при активном (волевом) выполнении упражнений.

Мышца	Действие
Круговая мышца глаза	Спускает бровь, смыкает веки, зажмуривает глаз, сглаживает горизонтальные складки лба, обеспечивает слезотечение
мышца, поднимающая Тол рта	Поднимает угол рта, растягивает его в сторону
Скуловая мышца	Поднимает и оттягивает верхний угол рта в сторону, оскаливает верхние зубы, создает носо-губную складку, выражает смех
Мышца, поднимающая верхнюю губу	Поднимает верхнюю губу, расширяет ноздри, создает носогубную складку, оскаливает верхние зубы
Мышца смеха	Растягивает угол рта в сторону, оскаливает зубы, выражает смех
Печная мышца	Надувает щеку, участвует в выдувании воздуха, растягивает наружу угол рта, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам
Мышца, опускающая угол рта	Опускает и растягивает угол рта в сторону, выравнивает носогубную складку
Круговая мышца рта	Сжимает губы, закрывает рот, вытягивает губы вперед, сворачивает их вовнутрь (свист, поцелуй)
Мышца, опускающая нижнюю губу	Опускает и растягивает в сторону нижнюю губу, оскаливает нижние зубы, выпячивает нижнюю губу, открывает рот
Подбородочная мышца	Поднимает нижнюю губу, закрывает рот, участвует в свисте

Механотерапия показана преимущественно в период ликвидации остаточных явлений -- при постимобилизационных контрактурах, фиброзных анкилозах, ригидности суставов, стягивающих рубцах, парезах, избирательных параличах и других состояниях.

Показания к назначению ЛФК в стоматологии: нарушения функций жевания, речи и мимики, возникших в результате травм, воспалительных заболеваний или врожденных дефектов.

Сроки начала применения ЛФК, как правило, совпадают с окончанием острого периода заболевания.

Противопоказания: общее тяжелое состояние больного; температура тела выше 38°С; острый воспалительный процесс, повышенная СОЭ, септическое состояние; болевой синдром, усиливающийся при выполнении специальных упражнений; опасность вторичного кровотечения в связи с нахождением инородного тела вблизи сосудов; недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости.

2.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Лечебную гимнастику назначают после хирургического вскрытия очага воспаления и стихания острого процесса, уменьшения боли и улучшения общего состояния больного, т. е. обычно на 2--3-й день после операции. Субфебрильная температура и повышенная СОЭ не являются противопоказанием к назначению лечебной гимнастики.

Задачи лечебной гимнастики в первом (вводном) периоде занятий: 1) общее тонизирующее воздействие на организм больного; 2) усиление местного кровообращения с целью улучшения резорбционных и гидратационных процессов в области послеоперационной раны; 3) предотвращение деструктивно-атрофических процессов в околосуставных тканях, профилактика контрактуры или анкилоза челюстей.

Методика занятий лечебной гимнастикой в этот период предусматривает использование: а) общеразвивающих упражнений для мышц рук и ног, спины и брюшного пресса, выполняемых в медленном темпе в исходных положениях лежа и сидя;

б) дыхательных статических и динамических упражнений с удлиненной фазой выдоха (например, надувание резиновых игрушек);

в) специальных упражнений для мимической и жевательной мускулатуры (избегая усиления боли), повторяя их сериями по 5--10 раз каждое упражнение. Открывание и закрывание рта можно сопровождать движениями головой (наклоны, повороты, круговые движения), не допуская головокружения или вегетативных расстройств, связанных с раздражением вестибулярного анализатора (табл. 90).

Во время осмотра хирургом послеоперационной раны боль ному рекомендуется выполнять максимально возможные по амплитуде движения в височно-нижнечелюстном суставе.

Методика занятий лечебной гимнастикой во втором (основном) периоде, который начинается после освобождения раны от дренажа и покрытия ее слоем грануляций, предусматривает расширение двигательной активности больного и широкое использование специальных упражнений. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе (избегать охлаждений), постепенное увеличение интенсивности физической нагрузки с целью быстрейшего улучшения общего состояния больного. Все специальные упражнения выполняют без ограничений, с максимальной амплитудой движения многократно в течение дня. Наряду с активными движениями нижней челюсти можно применять клинья, резиновые пробки и другие приспособления для максимального открывания рта. При остаточных явлениях в виде нарушения функций жевательной и мимической мускулатуры, ограничения движений в височно-нижнечелюстном суставе занятия лечебной гимнастикой продолжают до полного восстановления функций. При выполнении специальных упражнений применяют отягощения и сопротивления. Показаны массаж, тепловые процедуры и механотерапия.

Таблица 90. Лечебная гимнастика при воспалительных процессах в тканях челюстно-лицевой области (первый период, продолжительность 4--7 дней)

Раздел занятия	Исходное положение	Упражнения	Продолжительность	Методические указания
Вводный	Сидя, стоя или лежа	Потягивания, статические и динамические дыхательные упражнения, простейшие упражнения для верхних конечностей	2-3	Выбор исходного положения зависит от общего состояния больного. Темп выполнения упражнений медленный
Основной	То же	Упражнения для мышц туловища (повороты, полунаклоны, круговые движения тазом), нижних конечностей (приседания, «ножницы», ходьба на носках, маховые движения в различных направлениях, имитация езды на велосипеде и т. д.). Специальные упражнения для жевательной и мимической мускулатуры в сочетании с глубоким ритмичным дыханием и движениями головы	10-15	Подбор упражнений определяется исходным положением, в котором находится больной. Темп и амплитуда движений средние. Специальные упражнения выполняют перед зеркалом
Заключительный	Сидя, стоя или лежа	Динамические дыхательные упражнения с одновременным расслаблением мышц	2-3 14-21	Темп медленный, следить за полным расслаблением мышц

3.ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Среди всех повреждений лицевого скелета переломы нижней челюсти составляют более 70%.

Своевременное применение ЛФК устраняет неблагоприятное влияние гипокинезии, предупреждает развитие осложнений, связанных с длительной иммобилизацией челюстей (атрофия жевательной мускулатуры, рубцевание мягких тканей лица, контрактура височно-нижнечелюстного сустава и др.).

Методика лечебной гимнастики строится с учетом периодов формирования костной мозоли, особенностей иммобилизации (одночелюстное или двухчелюстное шинирование, остеосинтез) и клинического состояния больного.

Первый (вводный) период занятия обычно начинается на 2--3-й день после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до появления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого периода при переломах нижней челюсти 3-4 нед, оптимальный срок межчелюстной фиксации отломков до 5 нед.

Задачи лечебной гимнастики в первом периоде занятий: улучшение общего состояния больного; стимуляция репаративных процессов в поврежденных костных и мягких тканях челюстно-лицевой области; профилактика осложнений, связанных с гипокинезией и иммобилизацией височно-нижнечелюстного сустава.

Методика занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специальных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состояния больного. Как правило, в первые 3--4 сут. лечения больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный (палатный), а в дальнейшем -- свободный двигательный режим.

Общеукрепляющие и Дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональным возможностям организма больного. Исходные положения для выполнения упражнений--лежа или сидя в постели, при хорошем общем состоянии большую часть упражнений можно выполнять стоя.

При выполнении специальных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнений и увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускается лишь осторожная посылка импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах. В этот период не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища, поворотами головы, прыжками и т. д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежденной кости. При одночелюстном шинировании или остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2--3-й день разрешают осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях. В этом периоде широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса жевательной мускулатуры. Упражнения для мимических мышц выполняют сидя перед зеркалом.

Продолжительность занятия лечебной гимнастикой 10--15 мин. Кроме того, больные должны несколько раз в день самостоятельно выполнять 5--10 специальных упражнений. Схема построения занятий лечебной гимнастикой для больных с переломами челюстей приведена в табл. 91.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8--9-й день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать резиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюсти при сомкнутых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе. Больному рекомендуется при каждом приеме пищи выполнять серию упражнений, состоящую из 4--5 движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта, боковые и круговые движения челюсти), повторяя 5--10 раз каждое из них.

При двойных переломах нижней челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3--4 дня позже по сравнению с одиночными переломами.

Таблица 91. Лечебная гимнастика при переломах челюстных костей (первый период, двухчелюстное шинирование)

Раздел занятия	Исходное положение	Упражнения	Продолжительность, мин	Методические указания
Вводный	Сидя или стоя	Упражнения для мышц плечевого пояса, верхних конечностей, динамические дыхательные упражнения. Повороты туловища в стороны, поочередные маховые движения нижними конечностями в различных направлениях. Повороты, наклоны и круговые движения головы	2-3	Темп медленный или средний. Амплитуда движений конечностями не в полном объеме. Избегать резких движений головой и туловищем
Основной	Сидя перед зеркалом	Упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка в сочетании с дыханием через нос. Упражнения в посылке импульсов к сокращению собственно жевательных мышц при сомкнутых зубах. Упражнения для мышц шеи и верхних конечностей	8-10	Темп выполнения упражнений для мимической мускулатуры медленный, каждое упражнение повторяют 5--10 раз. Следить за отсутствием болевых ощущений при напряжении жевательной мускулатуры
Заключительный	Сидя или стоя	Упражнения в расслаблении мышц плечевого пояса, верхних конечностей и мимической мускулатуры в сочетании с глубоким дыханием	2-3	Темп медленный, следить за полным расслаблением мышц. Измерить степень открывания рта
Всего	12-16

Функциональная нагрузка также должна проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соответствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на 3--5-й день больным разрешается выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7--8-е сутки при гладком заживлении перелома движения в суставе выполняются с полной амплитудой. Задачи лечебной гимнастики во втором периоде занятий: предотвратить развитие тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе и подготовить больного к выписке из стационара; С этой целью увеличивается продолжительность занятий лечебной гимнастикой за счет назначения большего числа общеукрепляющих и специальных упражнений. Функциональную нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав усиливают путем назначения индивидуальных заданий, состоящих из нескольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7--10 раз в течение дня.