Автор работы: Пользователь скрыл имя, 15 Января 2011 в 10:40, реферат
Отслойка плаценты, предлежание плаценты, кровотечения неясной этиологии
Реферат
Кровотечения
в акушерской практике
2009
В
развитых странах кровотечения
во время беременности
Отслойка плаценты
Отслойка плаценты,
или ретроплацентарное
Клинические проявления
Отслойка плаценты может произойти на любом этапе беременности. Об этом следует всегда помнить, когда у беременной возникают жалобы на появление болей в животе вне зависимости от наличия признаков наружного кровотечения. При небольшой площади отслойки плаценты клинические признаки могут быть стёрты.
При
большой площади отслойки
Обычно
определить точный объём
Ультразвуковое
исследование играет важную
Лечение
При подозрений на отслойку плаценты небольшой площади можно ожидать невыраженную симптоматику. Если наружное кровотечение и имеет место, оно может быстро прекратиться, а признаки нарушения состояния плода могут отсутствовать. При этом установить определённый диагноз часто невозможно. В этих случаях после определённого периода наблюдения женщину можно без серьёзных опасении выписывать домой.
При средних и тяжелых
Особого внимания требует
Если плод жив, то решение вопроса относительно родоразрешения в интересах плода должно приниматься с учетом его предполагаемой зрелости. В прежние годы при развитии отслойки плаценты обычная тактика заключалась в родоразрешении через естественные пути, так как прогноз для плода считался всё равно очень плохим. Позже тактика изменилась, стали прибегать к выполнению кесарева сечения в интересах плода, и нередко оказываемая на современном уровне помощь приводила к хорошим результатам даже при глубокой его недоношенности. Однако недавние исследования дают основание считать, что использование влагалищного родоразрешения через естественные родовые пути при осуществлении индуцирования или, при необходимости, стимуляции родовой деятельности окситоцином, на фоне постоянного мониторинга сердечной деятельности плода может обеспечить 50% снижение частоты операции кесарево сечения без существенного влияния на уровень перинатальной смертности.
При тяжелой отслойке плаценты в случае гибели плода предпочтение должно отдаваться вагинальному родоразрешению, за исключением абсолютных акушерских показаний к кесареву сечению, таких как поперечное положение плода. Роды должны быть индуцированы, при необходимости ускорены с применением окситоцина или, если ответ на окситоцин оказывается недостаточным, простогландинов. Кесарево сечение показано в редких случаях, когда не представляется возможным достичь адекватной родовой деятельности или если клинические проявления кровопотери угрожают стать неконтролируемыми. Несостоятельность системы коагуляции проявляется при этом, как правило, в полной мере, и риск для жизни женщины остаётся значительным.
Если кесарево сечение у
Любая достаточно оснащённая
больница должна предоставить
всё необходимое для экстренного начала
интенсивной терапии матери и обеспечить
бережное родоразрешение, если плод жив
на момент поступления в стационар. Прогноз
для плода в подобной ситуации в большей
мере зависит от качества неонатальной
помощи в данном родовспомагательном
учреждении.
Предлежание плаценты.
Предлежание плаценты – прикрепление плаценты в области или в непосредственной близости от внутреннего зева, препятствующей или создающее помехи при родоразрешение через естественные пути. Частота встречаемости предлежания плаценты колеблется в пределах 0,3 – 0,8%.
Предлежание плаценты может быть полным, тогда нет возможности родоразрешения через естественные пути и неполным, когда есть возможность естественных родов.
Менее чем в 2% случаев течение
беременности при предлежании плаценты
не сопровождается кровотечением до начала
родов. Появление кровянистых выделений
из половых путей, при отсутствии какой-либо
болезненности и без признаков родовой
деятельности, является обычным клиническим
проявлением предлежанием плаценты. При
этом осложнений примерно в 1/3 случаев
имеет место неправильное положение плода
– поперечное, косое, неустойчивое или
ягодичное. При головном предлежании предлежащая
часть обязательно располагается высоко
и зачастую несколько отклонена от средней
линии, развитие признаков дистресса плода
соответствует объёму наружной кровопотери.
Скрининг и диагностика.
Профилактика
Начало кровотечения при
Использование токолитиков из группы бетамиметиков привели к увеличению гестационного срока и веса новорожденных, но вызвали значительное количество побочных эффектов для матери и плода, поэтому их использование не рекомендуется.
Наложение
профилактического шва на шейку матки
при предлежании плаценты привело к уменьшению
количества родов до 34 недель беременности,
рождения детей весом менее 2000 г и с низкой
оценкой по шкале Апгар на пятой минуте
по сравнению с контрольной группой, но
из-за слабости этого исследования пока
невозможно рекомендовать данное вмешательство
в широкую практику.
Лечение
При малейшем подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование противопоказано, за исключением ситуации когда пациентка уже находится в операционной с целью родоразрешения ввиду развития кровотечения или родов или перед проведением плановой операции. Ректальное исследование при этом ещё более опасно, чем вагинальное.
Если кровотечение
Цель выжидательной тактики
Преждевременные роды продолжают оставаться главной проблемой при предлежании плаценты даже в условиях использования выжидательной тактики ведения. Состояние матери и плода должно быть под постоянным наблюдением. Нельзя допускать состояния анемии у матери, ее гемоглобин необходимо поддерживать на нормальном уровне путём проведения гемостимулирующей терапии, а при необходимости путём гемотрансфузий. При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода при продолжении выжидательной тактики.
После каждого случая кровотечения у резус-отрицательной женщины необходимо проводить тест Клайхауэра для выявления наличия эритроцитов плода и профилактически назначить анти-D иммуноглобулин.
Оптимальное время для родов продолжает
дискутироваться. Несмотря на то что целесообразность
выжидательного лечения до 37-38 недель
беременности признается практически
всеми, некоторые клиницисты рекомендуют
плановое родоразрешение после 34 недели,
если по данным анализа амниотической
жидкости, полученой при помощи амниоцентеза,
выявлен достаточный уровень зрелости
лёгких плода. Никаких данных на основании
контролируемых клинических исследований
в поддержку других способов ведения беременных
женщин не опубликовано.
Родоразрешение
Полное предлежание плаценты – абсолютное показание для родоразрешения путём кесарева сечения.
Если плод достиг развития, совместимого
с внеутробной жизнью, даже при краевом
предлежании плаценты практически не
существует никаких показании к родоразрешению
через естественные пути. Риск вагинального
родоразрешения заключается в развитии
профузных маточных кровотечении, неправильного
положения плода, коллизии с пуповиной,
преждевременной отслойки плаценты, кровотечения
у плода и дистоции шейки вследствие задней
имплантации плаценты. Если плод не достиг
жизнеспособного возраста, имеет врождённые
уродства или погиб, тогда вагинальное
родоразрешение более предпотительно.