Клиника развития лучевых поражений человека при различных условиях облучения. Основные принципы организации лечебных мероприятий пораже

       Одно  из ведущих мест в патогенезе лучевой  болезни занимает поражение органов  кроветворения. Кроветворная ткань  наиболее чувствительна к радиации, особенно бластные клетки костного мозга. Поэтому развивающаяся под влиянием радиации аплазия костного мозга является следствием угнетения митотической активности кроветворной ткани и массовой гибели малодифференцированных костномозговых клеток. Резкое снижение кроветворения обусловливает развитие геморрагического синдрома.

       В формировании лучевой болезни определенное значение имеет тот факт, что ионизирующие излучения оказывают специфическое  – повреждающее – действие на радиочувствительные ткани и органы (стволовые клетки кроветворной ткани, эпителий яичек, тонкого кишечника и кожи) и неспецифическое – раздражающее – действие на нейроэндокринную и нервную системы. Доказано, что нервная система обладает высокой функциональной чувствительностью к радиации даже в малых дозах.

       Раздражение экстеро- и интерорецепторов приводит к функциональному нарушению ЦНС, особенно ее высших отделов. В результате рефлекторно может изменяться деятельность внутренних органов и тканей. Определенное значение при этом придается эндокринным железам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, щитовидной железе и др. Обращает на себя внимание возможность возникновения репаративно-регенеративных процессов в пораженных органах с первых часов облучения.

       Острая  лучевая болезнь. В настоящее время случаи острой лучевой болезни в нашей стране – исключительно редкое явление. Острая форма лучевой болезни в мирное время может наблюдаться в аварийных ситуациях при однократном (от нескольких минут до 1 - 3 дней) внешнем облучении большой мощности – свыше 100 рад. Клиническая картина острой лучевой болезни полиморфна, тяжесть ее течения зависит от дозы облучения.

       Хроническая лучевая болезнь. Это общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного действия ионизирующего излучения в относительно малых, но превышающих допустимые уровни дозах. Характерно поражение различных органов и систем.

       В соответствии с современной классификацией (по А.К. Гуськовой и Г.Д. Байсоголову) выделяют два варианта хронической  лучевой болезни (см. схемы на стр 6):

       а) вызванную воздействием общего внешнего излучения или радиоактивных  изотопов с равномерным распределением их в организме (³Н, ²⁴Na, ²⁷Cs и др.);

       б) обусловленную действием изотопов с избирательным депонированием (²²⁶Ra, ⁸⁹Sr, ²¹⁰Ро и др.) либо местным внешним облучением. 

   _{Хроническое лучевое  воздействие}

    

   _{Хроническая лучевая  болезнь.}

  _{Период  формирования, или  собственно хроническая  лучевая болезнь:}

       _{доклиническая стадия}

        _{I степень тяжести}

       _{II степень тяжести}

       _{III степень тяжести}

       _{IV степень тяжести}

    

   _{Период восстановления}

    

   _{Последствия и  исходы лучевой болезни} 

  

  

  Полное  восстановление, (выздоровление)

  восстановление  с дефектом

  

Ухудшение или прогрессирование

1. Гипопластические состояния и дистрофии;
2. Гиперпластические и бластоматозные процессы;
3. Ускорение инволюций

  

  _{Стабилизация} 
 
 
 
 
 
 
 

       Схема 1. Воздействие общего внешнего излучения или радиоактивных изотопов с равномерным распределением их в организме:

 

       

   Лучевое воздействие 

  

  

  Лучевое заболевание 

  

  

  Период  формирования патологического процесса (доклиническая стадия)

    

 

       Схема 2. Действие изотопов с избирательным депонированием либо местное внешнее облучение: 

       В развитии хронической лучевой болезни  выделяют три периода:

1. период формирования, или собственно хроническая лучевая болезнь;
2. период восстановления;
3. период последствий и исходов лучевой болезни.

       Первый  период, или период формирования патологического процесса, составляет примерно 1 - 3 года – время, необходимое для формирования при неблагоприятных условиях труда клинического синдрома лучевой болезни с характерными для него проявлениями. По выраженности последних различают 4 степени тяжести: I – легкую, II – среднюю, III – тяжелую и IV – крайне тяжелую. Все 4 степени являются лишь разными фазами единого патологического процесса. Своевременная диагностика заболевания, рациональное трудоустройство больного позволяют приостановить болезнь на определенной стадии и предупредить ее прогрессирование.

       Второй  период, или период восстановления, определяется обычно через 1 - 3 года после прекращения облучения или при резком снижении его интенсивности. В этот период можно четко установить степень выраженности первично-деструктивных изменений и составить определенное мнение о возможности репаративных процессов. Заболевание может закончиться полным восстановлением здоровья, восстановлением с дефектом, стабилизацией бывших ранее изменений или ухудшением (прогрессирование процесса).

       Выделяя второй вариант лучевой болезни, обусловленной действием изотопов с избирательным депонированием либо местным внешним облучением, авторы классификации подчеркивают ряд особенностей патогенеза, определяющего  своеобразие клинической картины, отличной от таковой хронической  лучевой болезни, обусловленной  общим облучением.

       По  мнению авторов классификации, эти  особенности сводятся к следующему:

       1) ведущее значение непосредственного действия радиации на ткань органа, меньшая значимость и более позднее выявление непрямых рефлекторых механизмов;

       2) постепенное формирование патологического процесса в «критическом» органе без отчетливых клинических признаков его поражения, длительный скрытый период;

       3) определенное несоответствие даже в отдаленные сроки между степенью тяжести патологического процесса в «критическом» органе и степенью отклонений в других органах и системах;

       4) большая выраженность приспособительных механизмов вследствие преимущественно локального характера лучевого поражения.

       Период  формирования патологического процесса в основном зависит от микрораспределения радиоактивного изотопа. Он совпадает  по времени с накоплением в  «критическом» органе основной суммарной  лучевой нагрузки. Диагностика этой формы лучевой болезни часто  затруднена вследствие строго локального поражения, довольно хорошо сохранившейся  функции пораженного органа и  нормальных функций других поврежденных систем.

 

       

       Клиническая картина.

       Хроническая лучевая болезнь характеризуется  медленным развитием отдельных  симптомов и синдромов, своеобразием симптоматики и наклонностью к  прогрессированию. Ведущими симптомами являются изменения в нервной системе, кроветворном аппарате, сердечно-сосудистой и эндокринной системах, желудочно-кишечном тракте, печени, почках; происходит нарушение обменных процессов. Полиморфность и многообразие симптоматики зависят от суммарной дозы облучения. характера распределения поглощенной дозы и чувствительности организма. Выделяют два основных варианта хронической лучевой болезни.

       Хроническая лучевая болезнь, обусловленная  общим облучением, встречается у  лиц, подвергающихся воздействию ионизирующей радиации в течение 3–5 лет и получивыших  разовую и суммарную дозы, превышающие  предельно допустимые (встречается крайне редко).

       Одно  из ранних проявлений этой формы –  неспецифические реакции вегетативно-сосудистых нарушений, протекающих на фоне функционального изменения ЦНС с обязательными изменениями в периферической крови. В начале заболевания отмечается лабильность показателей крови, в последующем – стойкая лейкопения и тромбоцитопения. Нередко в этот период (доклинический) появляются симптомы геморрагического диатеза. Больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную боль, повышенную раздражительность, кровоточивость десен, диспепсические расстройства и т. п. Однако в этот период все жалобы носят преходящий характер, а симптомы быстрообратимы.

       В дальнейшем, если эта стадия не диагностирована  и больной продолжает работать в  условиях воздействия ионизирующего  излучения, происходит формирование болезни, проходящей все этапы своего развития. Только динамическое наблюдение за лицами с признаками отдельных симптомов, подозрительных на наличие лучевой  болезни, позволяет установить их клиническую сущность и причину. При дальнейшем развитии процесса появляются и прогрессируют симптомы общей астенизации организма, нарушение обменных процессов и различные нервно-трофические расстройства. Могут наблюдаться симптомы угнетения секреторной и моторной функций желудка и кишечника, снижение функции эндокринных желез (особенно половых), трофические нарушения кожи (снижение эластичности, сухость, ороговение) и ногтей. Течение заболевания носит торпидный характер с наклонностью к обострениям от всевозможных неспецифических неблагоприятных воздействий на организм. Как правило, резко снижается сопротивляемость организма, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений. Особенностью является возможность развития лейкозов и злокачественных новообразований.

       В зависимости от тяжести заболевания  и клинического течения различают  четыре степени тяжести хронической  лучевой болезни.

       Хроническая лучевая болезнь  I (легкой) степени характеризуется ранним развитием функциональных обратимых нарушений неспецифического характера. По проявлению отдельных синдромов болезнь в этой стадии мало отличается от доклинического периода. Однако по мере формирования заболевания отмечается симптоматика многообразных нарушений нервно-висцеральной регуляции. Клиническая картина складывается из вегетативно-сосудистых расстройств, начальных астенических проявлений и изменений в периферической крови. Основными жалобами являются общая слабость, недомогание, головные боли, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью). Заболевание отличается благоприятным течением, возможно полное клиническое выздоровление.

       Хроническая лучевая болезнь  II (средней) степени проявляется дальнейшим развитием астеновегетативных нарушений и сосудистой дистонии, угнетением функции кроветворного аппарата и выраженностью геморрагических явлений. По мере прогрессирования заболевания у больных отмечается выраженный астенический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружением, повышенной возбудимостью и эмоциональной лабильностью, снижением памяти, ослаблением полового чувства и потенции. Более выраженными становятся трофические нарушения: дерматиты, выпадение волос, изменение ногтей. Возможны диэнцефальные кризы с кратковременной потерей сознания, своеобразным проявлением вазопатий, общим гипергидрозом, приступами пароксизмальной тахикардии, ознобом и обменными нарушениями.

       Заболевание носит стойкий характер.

       Хроническая лучевая болезнь  III (тяжелой) степени характеризуется тяжелыми, подчас необратимыми, изменениями в организме с полной потерей регенерационных возможностей тканей. Отмечаются дистрофические нарушения в различных органах и системах. Клиническая картина носит прогрессирующий характер. Болезнь может протекать длительно, могут присоединиться интеркуррентные осложнения (инфекция, травма, интоксикация). Ведущие симптомы этой формы заболевания – тяжелые поражения нервной системы и глубокое угнетение всех видов кроветворения.

       Хроническая лучевая болезнь  IV степени в настоящее время не встречается. Согласно данным литературы, она представляет собой терминальный период заболевания. Происходит быстрое и неуклонное нарастание всех болезненных симптомов (аплазия костного мозга, резко выраженные явления геморрагии, развитие тяжелого сепсиса). Прогноз неблагоприятный (летальный исход).